脓毒血症患者心脏和微循环的功能变化及一受体阻滞剂治疗的血流动力学效应

　　脓毒血症患者心脏和微循环的功能变化及一受体阻滞剂治疗的血流动力学效应

　　郑天勇 周天恩 肖建新 韦海潮

　　摘要 目的：探讨B一受体阻滞剂艾司洛尔对脓毒血症患者心脏及微循环功能及血流动力学指标的影响。方法：选择2016年4月-2016年8月中山大学附属孙逸仙纪念医院收治的脓毒血症患者34例，在经过标准疗后给予患者B一受体阻滞剂盐酸艾司洛尔。比较用药前后脓毒症患者心脏的收缩及舒张功能、各项心功能综合指标、血压以及心肌酶的变化。结果：与用药前比较，用药后左室射血分数( LVEF)明显减少[(59.5±13.4)%vs( 63.7+13.8)%，P<0.05];缩短分数明显变小[(31.0+8.0)%vs( 34.6+10.1)%，P<0.05];舒张晚期血流速度明显降低[( 85.6+12.2) cm/s vs( 74.5+10.5) cm/s，P<0.05];峰减速时间明显增加[(125.3+16.1) ms vs( 105.5+19.6) ms，P<0.05 J;二尖瓣环侧壁A明显降低[( 10.0+1.4) c.m/s vs( 11.2+2.1) cm/s，P<0.05]。收缩末直径、收缩未容积、左室流出道VTI较用药前明显升高(Jp<0.05);心率较用药前明降低(P<0.05);左心Tei指数无明屁增加『( 0.55+0.09) vs( 0.42+0.06)，P>0.05 J;左心室流出道的每搏量明显升高(P<0.05);血压参数及心肌酶无明显变化(P>0.05)。结论：3-受体阻滞剂艾司洛尔可引起脓毒血症患者心脏收缩及松弛功能下降，改善心脏顺应性，左心室流出道的每搏量m现上升趋势。

　　关键词:脓毒血症;受体阻滞剂;血流动力学;微循环

　　DOI: 10.3969/j.issn.1671-301X.2018.04.003

　　严重的脓毒血症可能通过合并各处器官的功能发生衰竭进而引发病人死亡。研究表明，使用B一受体阻滞剂艾司洛尔的感染性休克患者的心率被控制在正常水平，并未增加不良反应，有效改善了感染性休克患者的死亡情况心。本研究采用心脏超声( UCG)进行监测并分别评估比较用药前后脓毒症患者心脏的收缩及舒张功能、各项心功能综合指标、血压以及心肌酶的变化情况，以探究艾司洛尔对脓毒症心脏的影响，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 (1)人选标准：患者符合2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上欧洲危重症学会( ESICM)、美国危重症学会( SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同制定的《拯救脓毒症运动严重脓毒症和脓毒症休克管理指南要点》中的判定标准。(2)排除标准：①ECGⅡ一Ⅲ度房室传导阻滞者;②严重哮喘病史者;③严重慢性阻塞性肺疾病者;④严重心力衰竭者;⑤严重外周动脉疾病者。2016年4月-2016年8月中山大学附属孙逸仙纪念医院收治的符合研究要求的脓毒血症患者共34例，其中男16例，女18例;平均年龄50.3+8.9岁;人ICU时平均APACHE-Ⅱ评分为(12.9±5.0)分;机械通气23例。感染灶部位：肺部感染7例、血源感5例、泌尿系感染4例、腹腔感染13例，其他5例。

　　1.2治疗方法(1)基础治疗：诊断后第对脓毒血症患者进行定量液体复苏、使用糖皮质激素、强心类及血管升压类药物;并行抗生素治疗、去除感染灶及其它的对症支持治疗。(2)艾司洛尔：首先给予患者静脉注射盐酸艾司洛尔20 mg/( min.次)，随后静脉泵人25 mg/h开始的维持剂量，单元评估时间为20 min，若患者未达目标心率，则给予盐酸艾司洛尔20 mg/( min.次)，且增加维持剂量25 mg/h，一直到患者达目标心率后1 h。

　　1.3心脏超声测量方法分别采集患者用药前1h内及达到目标心率时2h以内的UCG，获取大清晰程度的图像，并记录患者心电图。

　　1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　本组患者去甲肾上腺素的平均使用量为(0.16+0.04)pug/(kg-min)，艾司洛尔的大使用剂量以及总使用剂量的均值分别为( 113.5+28.6) mg/h、( 187.7+30.6) mg，28 d内及住院期间无死亡，住院总时间及住ICU平均时间分别为(22.6±4.9)天和(11.9±3.4)天。

　　2.1 使用艾司洛尔前后患者心脏收缩功能变化见表1。

　　表1使用艾司洛尔前后患者心脏收缩功能变化(n=34，x+s)

　　注：与用药前比较，P<0.05。

　　2.2使用艾司洛尔前后患者心脏舒张功能评价见表2。

　　表2使用艾司洛尔前后患者心脏舒张功能评价(n=34，x+s)

　　2.3使用艾司洛尔前后患者心功能指标综合评价见表3。

　　表3使用艾司洛尔前后患者心功能指标综合评价(n=34，x+s)

　　2.4使用艾司洛尔前后患者血压参数的变化见表4。

　　表4使用艾司洛尔前后患者血压参数的变化(n=34，x+s)

　　2.5 使用B一受体阻滞剂前后患者心肌酶的变化见表5。

　　表5使用艾司洛尔前后患者心肌酶的变化(n=34，x+s)

　　3讨论

　　心室舒张功能的分析主要包含松弛功能及顺应性两种特质：松弛功能是指心室主动舒张，是一种耗能的过程;顺应性改变，是指心室被动舒张，是一种非耗能的过程。

　　3.1 对松弛功能的影响本研究结果显示脓毒症患者在使用艾司洛尔后射血分数降低、缩短分数降低、舒张晚期血流速度降低、峰减速时间增加、二尖瓣环侧壁舒张晚期血流速度降低。舒张晚期血流速度明显降低提示患者的心房收缩产生的血液流动速度降低，而峰减速时间增加提示心房心室压力平衡的时间增加。随着收缩末容积的增加，心脏的松弛功能减弱。在本研究结果显示，在使用艾司洛尔之后收缩末容积增加，提示其心脏的松弛功能降低。

　　3.2对心室顺应性的影响 心室顺应性表示有弹性管腔的心室具有被动充盈的功能，主动松弛期之后是心室舒张期，心室被动充盈一直到二尖瓣闭合。在此过程中，心房与心室之间的压力阶差是影响心脏充盈的主要因素，还有心包和心肌等心脏本身的影响因素。舒张晚期血流速度波持续时间以及峰减速时间是评估患者心室顺应性的主要参数川。若患者的心肌顺应性发生降低，则舒张时左心室与左心房之间压力到达平衡的时间降低，峰减速时间降低是其具有代表的特征之一;舒张晚期心室与左心房之间压力平衡的后过程通过舒张晚期血流速度波来表示，舒张晚期血流速度波持续时间代表从心房发生收缩直至传到心尖部的总时间。本研究结果显示，峰减速时间增加，提示心室顺应性可能发生了改善，且舒张晚期血流速度波持续时间未发生显著变化。将两个指标综合分析可推断出脓毒血症患者在使用B -受体阻滞剂艾司洛尔后左室顺应性发生了改善。

　　3.3对综合心功能的影响 本研究结果显示，能够综合反应患者心功能的左心Tei指数在用药后出现了上升的趋势，提示用药后的综合评价心功能无明显降低，P>0.05;且收缩压、舒张压、平均动脉压、脉压差及血清肌酸激酶、血清肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I以及NT-proBNP较用药前均未发生显著变化(P>0.05)，提示艾司洛尔对脓毒血症患者的血压参数心肌酶并未造成明影响。

　　综上所述，艾司洛尔会引起脓毒症患者心脏收缩及松弛功能下降，改善顺应性，左心室流血道的每搏量出现上升趋势，心输出量明显下降，提高脓毒症患者的救治成功率。但确切结论有待多中心、大样本研究进一步验证。

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