冠脉缺血后处理减轻心肌梗死室颤家猪复苏后心肌损伤

　　冠脉缺血后处理减轻心肌梗死室颤家猪复苏后心肌损伤

　　肖宏凯1 王爱子1 蔡琴红1 梁思宇1 杨正飞扩

　　摘要目的：探讨冠脉缺血后处理措施对心肌梗死室颤家猪模型复苏后心肌损伤的保护作用。方法：健康雄性家猪通过介入球囊封堵建立猪心肌梗死后室颤进行心肺复苏模型。家猪成功复苏后采用随机抽取法分为2组：缺血再灌注组(ischemic-reperfusion，IR)和缺血后处理组(ischemic post-conditioning，IPOST)。观察和记录两组动物心电、血流动力学数据并评估复苏后心电图及96小时的生存结局。结果：IPOST组复苏后心肌损伤程度较IR组更低(P<0.05)，动物的生存时间及96h存活率明显优于IR组。结论：冠脉缺血后处理减轻心肌梗死后室颤家猪的心肌损伤及改善其短期复苏预后。

　　关键词:心脏骤停;心肺复苏;心肌梗死;缺血后处理

　　DOI: 10.3969/j.issn.1671-301X.2018.04.004

　　超过2/3的急性心肌梗死患者在到达医院前即发生死亡，绝大部分均为发生恶性室性心律失常诱发心脏骤停所致。此类患者即便成功苏后进行冠脉介入治疗恢复心肌灌注，但其经历了全身的缺血/再灌注后可进一步导致心肌损伤并预后不良。Staat等[31研究发现，对急性心肌梗死患者紧急冠脉血运重建基础上采取介人缺血后处理措施，能进一步减少心肌梗死面积达36%。但目前上述研究均未将心肺复苏患者考虑在内。本实验探讨冠脉缺血后处理能否改善心肌梗死心脏骤停复苏后心肌损伤以及生存预后。

　　1 材料与方法

　　1.1 实验动物 中山大学孙逸仙纪念医院唐万春急危重症实验室提供场地，选取健康家猪10只，体重35-40 kg，购自华南农业大学原种猪场。本研究获中山大学动物实验伦理审查委员会批准实施。

　　1.2实验动物准备动物术前一晚禁食。予氯氨酮20 mg/kg臀部肌肉注射诱导麻醉。将麻醉好的实验用猪仰卧位置于DSA机床上，利用seldinger穿刺法成功穿刺右颈动脉并置人6F动脉鞘。通过静脉通道予戊巴比妥钠30 mg/kg静脉麻醉。

　　1.3实验流程与实验分组 (1) DSA检测闭胸式猪心肌梗死模型的建立在DSA透视监控下，经右侧颈动脉鞘管在泥鳅导丝引导下送人6F JL3.5指引导管至左冠状动脉开口，经指引导丝将直径2-3mm的冠脉介入球囊送左冠脉前降支(Left anteriordescending artery，LAD)中段。以4—8 atm低压力扩张球囊封堵LAD中段可成功建立病理学验证的心肌梗死模型(见图1)。(2)心跳骤停与复苏程序冠脉堵塞后观察时限为≤15 min。15 min内出现室颤则启动复苏程序，如到达15 mins仍未出现室颤则给予电极诱发，保证实验动物缺血时间的同质性。动物心跳骤停同时停止机械通气。Smin无处理的室颤后，按照30:2按压通气比进行人工CPR，吸人氧浓度( Fi02)为100%，按压深度5-6 cm，按压频率100-110次/分。心肺复苏2 min后静脉注射首剂20 yg/kg肾上腺素一次，心肺复苏6 min后给予单次的150J双向波除颤(Zoll Medical Corpora-tion.Chelmsford，MA)。如果没有ROSC，重新开始2 min的CPR后再次给予150 J双向波除颤，随后重复以上“按压，除颤”步骤直至第5个循环，若动物仍未ROSC则宣布复苏失败。ROSC定义为恢复自主心律，平均动脉压( meanaorticpressure，MAP)≥60 mmHg并且维持5 min以上。(3)缺血后处理干预方法及实验分组本课题拟采取4个循环各30s的球囊放气/充气的缺血后处理。本研究建立家猪心肌梗死后室颤复苏模型后随机分为2组(5头/组)，具体分组及流程如下：缺血再灌注组(ischemic - reperfusion，I/R)：LAD中段阻断冠脉血流60min后，撤除球囊直接恢复冠脉血流灌注;缺血后处理组(ischemic postconditioning，IPOST)：

　　LAD中段阻断冠脉血流60min后，采取连续4个循缺血后处理后撤除球囊恢复冠脉血流灌注。上述两组再灌注时间维持4h观察和记录心电、血流动力学数据，期间若出现复发性心室颤动则及时给予150 双向波除颤。

　　1.4监测指标和实验数据采集复苏前基线：采集动脉血行血气分析检查。包括：动脉血酸碱度(pH值)、动脉血氧分压、动脉m-氧化碳分压、血氧饱和度、乳酸浓度( lactate concentrations);复苏前基线及复苏成功后96小时生存情况1.5统计学方法连续变量以均数±标准差(x+s)表示。Fisher检验用于对比分析组间的复苏成功率、96 h存活率。组间比较采用方差分析检验，于时间点变化的组间比较采用定量数据重复测量的方差分析。生存分析采用Kaplan- Meier法及log-rank检验。所有统计分析应用SPSS 14.0统计软件处理。以P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2结 果

　　2.1 基本生理及复苏情况缺血再灌注组存活2例，其余3例死于复苏后，缺m后处理组存活5例。见表1。

　　表1两组基础生理学指标以及复苏结局比较(例，%)

　　3讨论

　　本实验采用了临床上冠脉介入技术建立了心肌梗死室颤和复苏家猪模型，并使用了DANAMI-3研究。41亚组中的缺血后处理(IPOST)措施来探究其对室颤家猪复苏后心肌损伤的保护作用。我们发现，IPOST对梗死心肌区域对应心电导联ST段抬高的幅度抑制作用显著优于缺血再灌注组。且能提高心梗后室颤复苏后96 h存活率。IPOST是根据缺血预适应(ischemicpre - condition-ing)而衍生和发展的。目前国外动物或临床研究均在开通闭塞的冠状动脉后数分钟内利用冠脉介入球囊在闭塞部位通过4-6个循环各1分钟的球囊膨胀/萎缩的方法实现。部分研究认为，IP-OST能有效减轻心肌缺血再灌注损伤，限制心肌梗死面积，改善短期心功能和存活率。但对于心肌梗死出现心脏骤停并复苏成功幸存者，IPOST是否能改善此类人群的心肌损伤及预后不得而知。

　　心电图ST段抬高幅度对于急性心肌梗死的判断具有高度特异性，闭塞的冠状动脉开通后ST段下降幅度也直观反映再灌注的治疗效果，可间接预测心肌梗死患者短期的心肌再灌注效果和心功能情况。本实验中我们发现IPOST组复苏后120分钟内ST段抬高的幅度显著低于IR组，IPOST组动物的生存时间更长，进一步说明了缺血后处理措施可能改善心梗室颤复苏后心功能的作用。

　　综上所述，通过建立ST段抬高心肌梗死室颤家猪模型，采取缺血后处理措施可减轻复苏后心肌损伤，改善心肌梗死后心功能，提高近期存活率，为真实世界里急性心肌梗死室颤复苏后患者的急救治疗理念提供理论依据。