血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SV02)作为脓毒症休克患者液体复苏终点指标的临床有效性研究

　　血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SV02)作为脓毒症休克患者液体复苏终点指标的临床有效性研究

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　　摘要 目的：探讨血乳酸、混合静脉血氧饱和度( sv0：)作为脓毒症休克患者液体复苏终点指标的临床有效性研究。方法：回顾性分析2014年6月-2016年12月在中山大学附属第一医院重症医学科住院治疗的120例脓毒症休克患者的一般资料、心率、MAP、CVP、SVO：、血乳酸水平、尿量以及APACHEⅡ评分。治疗21天后，将患者按预后分为死亡组和存活组，按复苏6小时后血乳酸、SV02的值分为高血乳酸+高SV02组;高血乳酸+低SV02组;低m乳酸+高sv0：组;低血乳酸+低sv0：组，比较组间存活率和APACHEⅡ评分差异性。结果：120例脓毒症休克患者液体复苏6小时后MAP、CVP、sv0。、尿量增高，血乳酸降低，差异具有统计学意义(P<0.05);心率变化无统计学差异(P>0.05)。低血乳酸+高SV0：组死亡率和APACHEⅡ评分明显低于高血乳酸+低SV02组[10.2% vs60.0%.( 21.6+2.34)口s(29.8+1.95)，P<0.05]。结论：血乳酸和SVO：两个指标作为脓毒症休克患者液体复苏终点指标优于单一指标，减少两项指标单独应用时自身影响因素的干扰，更加及时准确地评估患者液体复苏的程度。

　　关键词：血乳酸;t昆合静脉血氧饱和度;脓毒症休克

　　DOI: 10.3969/j.issn.1 671-301X.2018.04.002

　　脓毒症是感染引起的不可控制的全身炎症反应导致的一种复杂综合征，终导致一个或多个脏器功能不全或衰竭，临床病死率可达300/0-50%。目前，液体复苏治疗是脓毒症治疗的基础和有效措施，是重症医学领域的研究重点。乳酸作为无氧代谢的标志，是衡量脓毒症休克患者全身及局部组织灌注状态的重要指标口。而静脉血氧饱和度( SV02)作为组织氧含量的参数，是判断脓毒症休克患者灌注水平和氧供情况H1的有效指标。本研究旨在通过动态监测血乳酸水平和SV02，作为脓毒症休克患者液体复苏的指导目标，评估是否可改善脓毒症休克患者的预后。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料选取2014年6月-2016年12月在中山大学附属第一医院重症医学科住院治疗的脓毒症休克患者120例并签署知情同意书，其中男性患者56例，女性患者64例，年龄23-87岁，平均年龄49.9+7.89岁。人选标准参考2001年危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会( SCCM/ESICM/ACCP)的诊断标准。排除孕妇、住院期间放弃积极治疗、患病前存在心功能不全、6小时内死亡者。本研究通过我院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意后进行研究。

　　1 12 治疗方法 所有患者人科后，立即参照SMCC/ESICM联合修订的2012年版《重症脓毒血症和浓度血症休克的治疗指南》”1进行规范的抢救治疗，包括：积极液体复苏、抗生素应用、血管活性药物应用、氧疗和输血治疗等。6小时早期目标指导性治疗包括：(1)中心静脉压(CVP) 8- 12mmHg; (2)平均动脉压(MAP)≥65 mmHg; (3)尿量≥0.5ml/(kg-h); (4)SV02≥0.70。

　　1.3分组方法及观测指标 (1)观察所有患者液体复苏前、复苏6小时后心率、MAP、CVP、SV02、血乳酸水平、尿量。(2)治疗21天后根据患者是否存活分为死亡组和存活组，比较两组复苏6小时后急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ( APACHEⅡ)评分、SV02、血乳酸水平。(3)根据复苏6小时后血乳酸水平是否≥2 mmol/L分为静脉血高血乳酸组和低血乳酸组，根据复苏6小时后SV02是否≥0.70分为高SVO：组和低SVO：组。将120例脓毒症休克患者分为四组：高血乳+高SV02组;高m乳酸+低SV02组;低血乳酸+高SV02组;低血乳酸+低SVO：组。分别比较各组之间APACHEⅡ评分和病死率。

　　1.4统计学方法应用SPSS 17.0软件进行数据整理分析。计量资料以(i±s)表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用Bonferroni法，计数资料以率(%)表示，组间比较采用Z检验。双变量相关分析采用Pearson相关分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 脓毒症休克患者液体复苏前后观测指标比较相比于液体复苏前，120例脓毒症休克患者复苏6小时后MAP、CVP、SV02、尿量增高，血乳酸降低，差异具有统计学意义(JP<0.05);心率变化无统计学差异(P>0.05)。详见表1。

　　2.2死亡组和存活组各指标比较见表2。

　　2.3 复苏6小时后血乳酸水平和SV02水平各分组间观察指标对比低血乳+高SV02组有39例，死亡率低，为10.2%，APACHEⅡ评分为21.6+2.34;高血乳酸+高SVO：组有28例，.死亡率为35.70/o，APACHEⅡ评分为27.8+2.85;低血乳酸+低SV02组有23例，死亡率为43.5%，APACHEⅡ评分为( 28.2+3.12);高血乳酸+低SV02组有30例，死亡率高，为60.0%，APACHEⅡ评分为(29.8+1.95)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　表1 120例脓毒症休克患者液体复苏前后观测指标比较

　　注：与复苏前比较，*P<0.05：MAP为平均动脉压;CVP为中心静脉压;SV02为中心静脉血氧饱和度

　　表2脓毒症休克死亡组和存活组复苏6小时后APACHE

　　Ⅱ评分、SV02、血乳酸水平比较组别例数APACHEⅡ评分(分)SV02(%) (，銎篇。)

　　表3复苏6小时后血乳酸水平和SV02水平各分组间观察指标比较

　　注：与低血乳酸+高sv0：组比较，*P<0.05;与高血乳酸+低SV02组比较，#P<0.05。

　　3讨论

　　脓毒症发病主要是由于创伤、烧伤、全身组织器官感染所致，患者会m现组织灌注不良、血压降以及心脏、肾脏等多脏器功能衰竭症状。改善循环，进行有效的血液动力学支持是脓毒症休克患者治疗的重要手段，临床上一旦确诊为脓毒症休克患者应在6小时内进行早期目标导向治疗(EGDT)‘7]。但临床工作中同时检测上述多个指标需要一定的设备和时间，本研究通过运用血乳酸水平和SV02两个指标，以求可以快速、准确地判断早期复苏效果。

　　乳酸是细胞无氧代谢的产物，可以衡量组织的代谢情况。在脓毒症休克患者中，组织低灌注产生大量乳酸，加上血流动力学改变导致的乳酸清除率降低，患者乳酸水平升高∞1。Nguiyen等哺研究发现，脓毒症休克患者复苏6小时后，低乳酸水平患者死亡率明显低于高乳酸水平的患者，提示血乳酸浓度可以反映患者器官功能恢复和预后情况。但是多种因素影响脓毒症休克患者的血乳酸浓度测量值，导致血乳酸浓度反映休克患者组织灌注情况出现误差。

　　SVO：作为脓毒症休克患者早期液体复苏目标的重要评价指标，反映全身组织摄氧的状态。Rivers等阳i发现当SVO：>0.70时，提示氧供和氧耗达到平衡状态，脓毒症休克患者病死率低;而当SV02< 0.70时，提示全身氧供降低或全身氧耗大于氧供，机体无氧代谢增加。但是由于脓毒症休克患者微循环障碍、毛细血管分流、线粒体功能障碍等均可能导致组织细胞无法充分利用氧，因此即使休克患者出现氧浓度下降，仍可能有SVO：>0.70的情况存在，将其单独作为复苏目标评价指标具有一定缺陷。

　　本研究中，低血乳+高SV02组死亡率和APACHEⅡ评分低，而高血乳酸+低SV02组死亡率和APACHEⅡ评分高，说明高血乳酸与低SV02是脓毒性休克患者预后不良的表现。同时，高血乳酸+高SV02组与低血乳酸+高SVO：组相比，其死亡率和APACHEⅡ评分均明显上升，说明在SV02达标患者中，高血乳酸患者相比低乳酸患者预后较差，该类患者可能存在微循环障碍，组织细胞无法充分利用氧，导致血乳酸升高而SV02处于正常水平，改善该类患者的微循环障碍将有利于提高此类患者的生存率。同理，低乳酸血症+低SV02患者与低血乳酸+高SV02组相比，其死亡率和APACHEⅡ评分均明显上升，说明在乳酸正常水平患者中，低SV02患者的预后较差，该类患者可能存在出现心功能不全，导致心排血量的下降。综上所述，血乳酸、SVO：可以作为指导脓毒症休克患者液体复苏终点指标，其可以有效、及时地反映脓毒症患者组织细胞灌注情况，及时调整治疗方案，减少医疗资源的浪费，增加治疗的成功率。