妊娠期自发性肝血管瘤破裂一例

　　妊娠期自发性肝血管瘤破裂一例

　　高丽 杨永秀

　　一、病例摘要

　　孕妇31岁，孕5产1，妊娠40周，突发腹痛10 h于2015年6月18日收入兰州大学第一医院妇产科，孕妇妊娠早期、中期未进行规范产前检查，人院前2周因上呼吸道感染，间断咳嗽，咳痰，于当地医院抗感染治疗未见好转，入院前l天剧烈呕吐，入院当天出现上腹部绞痛，并蔓延至全腹，腹部彩超示：①肝内实质性占位;②肝前积液;③脾肾间隙积液;④腹腔积液。转入兰州大学第一医院查体全腹压痛，以上腹部为主，腹部彩超提示，肝脏右叶被膜局部隆起，可见82 mm×77 mm异常回声区，边界清，形态规则，周边不均质低回声，中心可见数个不均匀高回声区，大33 mm×28 mm.考虑血管瘤(图1)，产科彩超未见异常，AST: 89 UfL，ALI’：53 U/L，ALP: 147 U/L，LDH: 434.8 U/L，初步诊断腹痛待查，肝破裂?急性胰腺炎?上消化道穿孑L?因孕妇妊娠足月，急诊剖官产娩出一健康男婴，探查腹腔，见腹腔大量暗红色不凝血约800 ml，肝右叶胆囊右侧见7 cm x6 cm肿物，突出肝脏右叶底面，肿物表面有撕裂样破口约2 cm×2 cm(图2)，覆盖陈旧血凝块，外科术中会诊行肝脏破口减张缝合术，确认无活动性出血放置腹腔引流管转入ICU，术后3h腹腔引流管引出鲜红色血液，血压进行性下降，查血红蛋白39 g/L，红细胞1.52×10”lL，考虑腹腔出血，失血性休克，急诊行腹腔动脉造影术及肝动脉造影术，术中见肝固有动脉血流速度加快，肝下角内可见类圆形异常染色区，可见部分造影剂浓聚外渗，考虑肝破裂出血，遂行经皮选择性肝动脉造影术，术程顺利，术后给与预防感染、促官缩、输血等治疗，术后48 h复查血常规Hb 95 g/L，红细胞3.32×10”/L。术后15 d查血常规，肝功能及腹部彩超无异常治愈出院。

　　二、讨论

　　肝脏自发性破裂发病率为1/225 000~1/45 000，常见疾病包括肝脏淀粉样变性，HELLP综合征，系统性红斑狼疮等。妊娠期肝破裂早期发现对降低母儿死亡率有重要意义，但肝脏破裂没有特异性体征。Zhao等报道了1例37岁女性肝破裂患者，表现快速增大的腹部包块并有轻压痛，董丽霞等报道了1例HELLP综合征肝破裂死亡的孕妇，仅表现为无诱因突发的右上腹持续性疼痛。本例患者早症状为呕吐，后出现腹痛，上腹部较重，后蔓延至全腹。Mocchegiani等认为，直径≥4 cm的巨大肝血管瘤发生自发破裂相对风险为3.2%，当血管瘤位于肝脏外周或为外生型更易发生破裂。该患者术前B超提示肝血管瘤大小为82 mm×77 mm，根据术中探查血管瘤突出于肝右叶底面，该患者发生肝血管瘤破裂可能与其血管瘤巨大并位于肝脏底面，又因上呼吸感染频繁咳嗽，腹压剧烈变化诱发血管瘤破裂。

　　增强CT为肝血管瘤破裂诊断的金标准，随着超声诊断技术的提高，超声对肝破裂出血的诊断准确率接近CT。手术切除是目前肝血管瘤破裂的首选治疗方法，但对再次出血的患者，往往因为肝组织血供丰富，组织脆弱，凝血功能障碍等导致手术难度大，患者预后差陋1。动脉栓塞治疗肝血管瘤在国内被广泛应用，但其疗效仍存在争议，本例患者手术后再次出血，行肝动脉栓塞治疗后再未出血，患者术后预后良好。类似本例术后24 h内再次出血的患者，肝动脉栓塞治疗可作为急诊止血治疗抢救手段，为后续治疗赢得时机。

　　参考文献

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