剖官产术中发现脾破裂一例

　　剖官产术中发现脾破裂一例

　　孙红梅 苟凯红 杨晓棠

　　一、病例摘要

　　患者25岁，2018年3月25日以“孕40+1周，孕1产0，头位待产、胎膜早破”收住入河西学院附属张掖人民医院。患者既往体健，无外伤史。入院测生命体征平稳，未诉不适，肝脾触诊不清，双下肢水肿(一)、官高29 cm、腹围96 cm。胎心140次/分，阴查：宫口未开，先露头，S-3 cm，官颈成熟评3分，头盆初评7分。胎儿彩超提示：宫内晚期妊娠，胎儿存活，头位，胎儿脐绕颈3周，羊水正常。余未见明显异常。于3月26日因“社会因素(脐带异常)”在连硬外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中发现切口下为胎儿肩部，以横位内倒转足牵引娩出一体重3 500 g女婴，脐带绕颈3周，脐带过长，评8～9分，胎盘剥离完整，探查双附件未见异常，缝合子宫后清理腹腔积血，发现左侧髂窝反复有少量鲜红色血液，考虑出血来自腹腔其他脏器，请外科医生上台：于左上腹部做-6 cm切口探查：脾下极、大网膜结肠韧带处有一破口，约0.5 cm×0.5 cm，活动性出血，4号丝线缝合止血，局部使用止血微球后出血停止，再次检查盆腔无出血，腹腔放置引流管，常规关腹，手术顺利，麻醉满意，术中出血约1 500 ml，输血400 ml，术后抗生素预防感染、缩宫，复查彩超提示：脾脏形态饱满，体积增大，肋间厚48 mm，包膜下光滑，于下极外侧缘可见一大小29 mm×15 mm的不均略强回声，考虑脾包膜下血肿。术后切口Ⅱ/甲级愈合，痊愈出院，随访至今患者无特殊。

　　二、讨论

　　1.剖官产脾脏破裂原因分析：正常情况下，脾脏位于左侧肋下脾窝内，由于体积较小，妊娠增大的子宫很少能影响到脾脏。但脾脏因组织结构脆弱，血运丰富，在遭受外力作用时，较容易破裂、出血，甚至发生扭转[3]。临床上脾脏是腹部闭合性操作中常见的疾病。剖宫产术中并发脾破裂非常罕见。脾破裂按发生机理可分为创伤性脾破裂及自发性脾破裂两类砸1，创伤性脾破裂系外伤所致，自发性脾破裂是除外伤以外的其他原因所致。临床上以自发性脾破裂常见，多见于孕晚期和产褥期。分析此孕妇脾破裂的原因如下：①孕妇孕期血容量增加，脾脏增大，挫伤后较正常人更容易出血，形成血肿;②孕晚期子宫增大，上推膈肌，使结肠与大网膜位置上移，当胎儿娩出后，由于腹压骤降及子宫回缩过快，使横结肠及大网膜等组织位置突然下移，牵拉作用致使脾结肠韧带撕裂，形成血肿(此孕妇脾下极、大网膜结肠韧带处有一破口，符合牵拉位置);③术者在子宫腔内行横位内倒转术，牵拉胎儿双足时，需助手腹部辅助胎儿旋转，此为外力作用，位置、力量稍有不当会导致脾血肿形成;④术者子宫缝合后擦洗腹腔血液时，无意中碰到增大的脾脏及血肿的地方，导致血肿包膜破裂活动性出血。

　　2.经验教训：此病例再次警示我们，产科情况错综复杂，剖宫产手术虽操作简单，但我们仍需注意几点：①妇产科医师应树立全面整体的诊疗理念，既要对患者详细询问病情及病史，进行全面、仔细的体格检查，更要重视辅助检查结果;②接诊患者特别以巨大儿、羊水过多等术中腹压突然改变较大者，全腹部彩超是必查项目，尤其对既往手术史、彩超提示肝、脾大的患者在术前谈话签字时应将有导致腹内脏器破裂出血的可能性向患者及家属讲明;

　　③剖宫产术中助手在下推宫底辅助胎儿娩出时，应规范操作，可采用手掌轻柔下推官底，位置准确，不能粗暴;④术中缝合子宫后应仔细检查腹腔，清理及冲洗腹腔应动作轻柔，不能盲目关腹，如发现有除子宫切口以外的异常出血，要警惕有腹腔内其他脏器破裂出血的可能，必要时请相关科室会诊及进行及时处理，以确保患者安全。

　　参考文献

　　[1]王秀芬，赵日孝.剖宫产术中发现病理性脾脏破裂1例[J】实用妇产科杂志，2012，28:508.高海静，中西医结合保脾治疗外伤性脾破裂76例临床体会【J】.中国中西医结合外科杂志，2012，18:275-276.

　　[2]Yu-Hui Huang, Chin-Yuan Hsu, Yi-Fang Chang, et aI.Postcesarean Splenic Torsion[Jl. Taiwanese Joumal of Obstetrics&Gyne-cology, 2006, 45:257-259.

　　[3]唐炳林，保脾治疗外伤性脾破裂的临床分析[J】当代医学，2012, 18:16-17.叶锋，王玉林.52例外伤性脾破裂保脾治疗的临床分析[J].

　　[4]邹冬芳，吴国平，剖宫产术中并发脾破裂1例[J].实用妇产科杂志.2001，17:102-102.

　　[5]杜魏巍，剖宫产术中脾破裂1例报告[J].现代妇产科进展，2005, 14:146-146.