输卵管交界性肿瘤合并异位妊娠一例及文献复习

　　输卵管交界性肿瘤合并异位妊娠一例及文献复习

　　万艳 徐元春 康程 吴跃芹

　　一、病例摘要

　　患者23岁，主因“停经39 d，B超提示宫外孕l d，于2017年11月16日入院。平素月经3/28d，末次月经2017年10月8日。11月15日hCG:1 347 mIU/ml，TVS(阴道超声)：

　　子宫内膜1.1 cm，其内未见妊娠囊，左附件区见0.9 cm×0.9 cm×0.7 cm混合回声包块，右侧未见异常，提示异位妊娠?。既往体健，孕1产0，2013年自然流产1次。入院查体：生命体征平稳，下腹压痛(一)，妇科检查：外阴、阴道及宫颈举摆痛均(一);子宫：常大，压痛(一);双附件(一)。人院诊断：异位妊娠?宫内孕患者表示即使官内孕也终止妊娠。11月17日出现下腹痛，复查hCG: 1887 mIU/ml.TVS:子宫内膜1.7 cm，左卵巢旁见1.9 cm×1.7 cm×1.2 cm稍强回声包块，右侧未见异常，盆腔积液2.3 cm，提示：异位妊娠?腹腔镜术中见盆腔内暗红色不凝血约200 ml，左输卵管壶腹部增粗约2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，紫蓝色，无破口，左卵巢及右附件未见异常，切除左输卵管。术后hCG第1天：2 343 mIU/ml、第3天：4024 mIU/ml、第4天：4 337 mIU/ml(上升趋势)，TVS:单层子宫内膜0.8 cm，左附件区未见异常，右附件区见1.5 cm×1.6 cm混杂回声包块。病理(电话回报)：左侧输卵管交界性囊腺瘤可能。肿瘤标记物CA199: 51.07U/ml t。至此诊断：左输卵管交界性囊腺瘤?右输卵管妊娠?予保守治疗：MTX(甲氨蝶呤)50 mg肌注(单次)+米非司酮50 mg bid+杀胚中药1付/日。1周后hCG:5 672 mIU/ml，TVS:右附件区包块较前无明显增大。病理：(左输卵管)浆液性乳头状囊腺瘤，部分细胞增生活跃，有非典型性，考虑交界性病变，伴输卵管周围血管扩张、充血、出血。12月1日第二次腹腔镜术中见左侧输卵管缺如，右侧输卵管壶腹部增粗约2.5 cm×2.5 cm×2.0 cm，双侧卵巢外观未见异常，术中诊断：右输卵管壶腹部妊娠，遵患者及家属要求行开窗取胚术。术后第1天复查hCG:2 490 mIU/ml(下降满意)，病理：(右)输卵管壶腹部妊娠。12月11日门诊复查hCG:57 mIU/ml，12月18日hCG: 7.1 mIU/ml，12月25日hCG: 1.3 mIU/ml(阴性)，2018年2月TVS盆腔未见异常，肿瘤标记物正常，目前仍在随访中。

　　二、讨论

　　三、 输卵管肿瘤是发病率低的女性生殖系统肿瘤，占妇科肿瘤的0.3% ~1.60/0Ⅲ。1986年Gatto等报道了首例输卵管交界性肿瘤，至今国内外共报道不足30例，其平均发病年龄为20~45岁，与卵巢交界性肿瘤相似。由于缺乏明显症状、体征及特异性血清学、影像学改变，所有报道病例中仅1例在术前诊断明确H1，多数为术中偶然发现、术后病理证实。术中所见多为单侧、囊性或囊实性、内壁有乳头状突起，病理类型多为上皮来源并以浆液性常见，Krasevic等陋1检测了其DNA为二倍体，提示预后可能良好。Mathew等阳1研究发现输卵管黏膜层细胞中$V_微管蛋白的活跃表达与卵巢肿瘤的发生有关，进一步支持了输卵管肿瘤与卵巢肿瘤发生的同源性。目前对于输卵管交界性肿瘤的治疗尚无统一规范可循，大多数学者主张遵循与卵巢交界性肿瘤相似的治疗原则，于年轻的患者采取保留生育功能的保守性手术，不主张术后化疗。

　　该患者左输卵管交界性肿瘤同时合并右输卵管妊娠，且术前出现的下腹痛、术中见到的左侧包块、盆腔不凝血等表现均与异位妊娠极其相像，加上停经时间较短、右输卵管尚无明显改变，故首次手术仅切除左输卵管，以致于术后hCG持续上升，进而行第二次手术。总结该病例给予我们的启示：①术中应对切除之左输卵管进行剖视，根据肿瘤与妊娠组织的外观不同肉眼做出初步判断，进而行冰冻病理及肿瘤标记物检查，以争取将术中漏诊降到低;②对希望保留生育功能的输卵管交界性肿瘤患者建议切除患侧附件，但该患者及家属拒绝切除患侧卵巢，充分交代了术后随访及复发风险;③术中未找到绒毛组织好送冰冻病理检查，如果不具备冰冻病理检查条件，个人观点：若行的是输卵管切除术，术后严密监测hCG，下降不理想及时追加MTX;若行的是开窗取胚术，则可盆腔局部预防性应用MTX。

　　参考文献

　　[1]冯莉苹，潘凌亚，输卵管交界性肿瘤五例并文献复习【J].中国肿瘤临床与康复，2012, 19:79-83.

　　[2]Gatto v' Selim MA, Lankerani M. Primary carcinoma of the fal- lopian tube in an adolescent [J]. Surg Oncol, 1986, 33:212-214.

　　[3]Lalwani N, Shanbhogue AK, Vikram R.Current update on borderline ovarian neoplasms[J].AJR Am J Roentgenol, 2010,194:330-336.

　　[4]张功逸，李淑敏，李斌，等.输卵管交界性浆液性囊腺瘤一例报告并文献复习【J].中华肿瘤防治杂志，2008, 15:799-800.