肾移植术后妇科恶性肿瘤二例及文献复习

　　肾移植术后妇科恶性肿瘤二例及文献复习

　　刘娜 贺昕红 王硕 蒋国庆

　　一、病例摘要

　　病例1：患者50岁，因“肾移植术后10年，不规则阴道出血5+个月”于2013年12月13日入首都医科大学附属北京友谊医院。患者既往月经规律，7 /28~30 d，量中，痛经(一)，末次月经2013年12月6日。患者5+个月前出现经间期少量阴道出血，淋漓不净，尤以月经后明显。2013年10月于外院行宫颈活检术，术后病理提示：宫颈非角化型鳞状细胞癌，为求进一步治疗转入首都医科大学附属北京友谊医院。患者既往史及月经婚育史：患者初潮13岁，孕2产1，1985年人工流产1次，1988年自娩一活女婴。患者1993年因“慢性肾功能衰竭”在首都医科大学附属北京友谊医院行右肾移植术，术后吗替麦考酚酯+环孢A+泼尼松免疫抑制治疗。术前盆腔MRI平扫+增强(2013年10月1日)宫颈后方见小片状异常信号，注人造影剂后有强化，考虑宫颈癌可能。HPV16型：1 680.19 pg/ml。人院查体：宫颈上唇见菜花样赘生物，直径约2 cm，触血明显，子宫大小正常，活动好，双附件未及明显异常，三合诊触及双侧主骶韧带未及明显增厚，弹性好。术前临床诊断：宫颈鳞状细胞癌I Bl期;肾移植术后。患者于2013年12月17日行开腹广泛子宫切除术+双附件切除术+左侧盆腔淋巴结切除术，术中见子宫稍大，宫旁组织弹性好，未及浸润，双附件外观正常。右侧移植肾位于右侧髂血管上方，并与右侧髂血管黏连密切，考虑移植肾与右侧髂血管解剖关系紧密，为防止移植肾及输尿管损伤，未行右侧盆腔淋巴结清扫术，手术顺利，术后患者恢复好。病理结果：病理描述宫颈中分化鳞状细胞癌，癌瘤浸及浅肌层，癌瘤累及宫颈内口，脉管内未见瘤栓，送检淋巴结未见转移。患者手术切缘干净，切除淋巴结无转移，术后门诊随访4+年肿瘤无复发。

　　病例2：患者63岁，主因“绝经15年，肾移植术后15年，阴道出血10+d”于2017年2月3日入首都医科大学附属北京友谊医院。患者自然绝经15余年，因“绝经后阴道出血”，行分段诊刮术，术后病理提示(官腔刮出物)镜下可见肿瘤呈乳头状结构，细胞具异型性，结合免疫组化结果，考虑为低分化浆液性子宫内膜癌。为求手术收入院。既往史：2002年因尿毒症于外院行左肾移植手术，术后吗替麦考酚酯+环孢A+泼尼松免疫抑制治疗。人院查体妇科情况：外阴：发育正常，已婚经产型。阴道：通畅;少量血性分泌物。宫颈：光滑，触血(一)。子宫：前位，饱满，质中，活动好，压痛(一)。附件：双侧附件区未及明显包块及增厚，压痛( )。辅助检查：血尿常规(一)，乙肝五项+丙肝(一)，梅毒、mV(一)，2017年1月9日妇科B超：子宫前位，宫体大小5.6 cm×5.2 cm×4.6 cm，规则，回声不均匀，官腔线居中，内膜厚约1.7 cm，回声不均匀，其内可探及丰富血流信号，官颈及双附件区未及异常。超声提示：子宫内膜癌?盆腔核磁检查提示：子宫内膜增厚，厚处1.8 cm，子宫肌层分带清，结合带完整，双侧髂血管旁见数个淋巴结，短径0.8 cm，子宫内膜癌(I A)可能。诊疗经过：于2017年2月10日行开腹探查术+全子宫+双侧附件切除术+双侧骨盆漏斗韧带高位结扎术+大网膜切除术+右侧盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉淋巴结切除术。术中见：盆腔内少许血性腹水约100 ml，子宫如孕8周大小，双侧附件肉眼未见明显异常。子宫直肠陷凹，盆腹腔腹膜、肠系膜，肠管表面，膀胱腹膜反折处、大网膜、肝胆胃脾表面横隔未及异常结节。术后病理提示：子宫内膜浆液性癌。肿瘤侵犯肌层大于1/2，灶性侵至浆膜层。肌层脉管内见广泛癌栓。宫颈间质内可见脉管内癌栓。右卵巢高级别浆液性癌。右输卵管及左附件未见著变。右髂外淋巴结2/8枚，内见癌转移。余腹主动脉旁及盆腔淋巴结未见转移。腹水细胞学：腹水中见异形细胞团，考虑腺癌。术后诊断：浆液性子宫内膜癌(ⅢC期)术后予TC方案化疗(紫杉醇270 mg+卡铂500 mg)6个疗程，化疗过程中出现Ⅲ度骨髓移植，予重组人粒细胞刺激因子注射液等对症治疗后好转，2017年7月结束第6次化疗，目前患者门诊密切随访中。

　　二、讨论

　　1.肾移植术后妇科恶性肿瘤发病情况：肾移植作为治疗终末期肾病的有效方法，提高了患者的生存率及生活质量。但随着肾移植受者存活期的明显延长，供、受者年龄的增长以及更强效的免疫抑制剂的应用，恶性肿瘤已成为肾移植受者死亡的主要原因之一。各地移植后恶性肿瘤的类型也不相同，欧美国家以皮肤癌、淋巴瘤常见，亚洲国家以消化系统肿瘤和尿路上皮肿瘤多见口1，而妇科恶性肿瘤病例罕见报道。研究表明，实体器官移植后受者患恶性肿瘤的风险增加了2～5倍口1，移植10年以上患者恶性肿瘤罹患率可以高达200/0[4]。本组患者病例2肾移植术后15年，长期应用免疫抑制剂，子宫内膜癌进展迅速，考虑或和其免疫抑制状态密切相关。例1中患者存在宫颈HPV16型感染，而目前国内外研究均提示移植后患者宫颈HPV病毒感染发病率较普通人群明显升高陋，但并不会使其宫颈病变发病提前。因此对肾移植术后女性患者，应重视妇科检查及宫颈HPV病毒的检查，以期做到宫颈病变的早发现、早诊断及早治疗。

　　2.肾移植术后妇科恶性肿瘤的治疗

　　(1)盆腔手术：肾移植手术中供肾动静脉需吻合于受体髂内动静脉(或髂外动静脉)相应位置，因此术后盆腔供肾相应位置处多有黏连，为避免损伤供肾，手术中难以行相应侧盆腔淋巴结满意清扫术。既往国内报道[6-7]移植受体宫颈癌病例中，均采用开腹或腹腔镜根治性子宫切除术+对侧淋巴结清扫术。本组病例1患者右侧移植肾位于右侧髂血管上方，并与右侧髂血管黏连密切，术中因恐损伤移植肾未行右侧盆腔淋巴结取样或切除术。移植受体妇科恶性肿瘤手术原则同普通恶性肿瘤患者，尽可能切除盆腔病灶，对于晚期肿瘤患者，需行腹主动脉旁淋巴结切除术。尽管腹主动脉旁组织可能与移植肾粘连，但即使是患侧腹主动脉旁淋巴结仍有切除可能。病例2晚期子宫内膜癌患者手术中，即成功行腹主动脉旁淋巴结切除术，术中需注意两点：①由于移植肾占据较大空间，对手术者技术要求较高;②局部组织可能粘连严重，导致组织解剖结构不清，局部易出现出血损伤等，尽可能彻底止血。

　　(2)化疗：国内肾移植术后恶性肿瘤多发泌尿系统肿瘤，妇科恶性肿瘤报道罕见。因此，我们只能借鉴其他系统恶性肿瘤化疗的经验，来探索妇科肿瘤的化疗。肾移植受体并发恶性肿瘤后，化疗药和免疫抑制剂的共同应用往往导致严重的骨髓抑制反应，因此，田野等隅1对7例肾移植后尿路上皮癌患者降低化疗剂量，并调整免疫抑制剂后，仅有1例出现血肌酐升高，停药后很快恢复，5例患者出现骨髓抑制，仅1例Ⅲ度骨髓抑制，其余为I.Ⅱ度骨髓抑制。本文病例2患者治疗中，考虑到患者移植肾功能良好，我们按照常规化疗剂量治疗，患者化疗期间肾功能正常，仅出现Ⅲ度骨髓抑制，给予粒细胞刺激因子后很快恢复，并未延长化疗周期间隔。考虑到免疫抑制剂对恶性肿瘤的促进作用，肾移植术后患者一旦明确诊断恶性肿瘤，免疫抑制剂用量多调整至低剂量。

　　(3)放疗：为避免损伤盆腔移植肾，国内目前并无妇科肿瘤术后放疗报道。但Mohiuddin等峥1在2012年报道1例宫颈癌I Bl期患者，术后1年盆腔复发行调强放疗( intensity modulated radiation therapy，IMRT)，放疗后患者肾功能正常，且29个月肿瘤无复发。

　　综上所述，肾移植术后妇科肿瘤罕见，其治疗原则主要为评估移植肾功能基础上，彻底切除病灶，原则上可行放化疗。肾移植术后患者的妇科肿瘤早期筛查尤为重要，对于改善患者预后具有积极意义。

　　参考文献

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