Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠临床诊治分析

　　Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠临床诊治分析

　　王丽梅 卫炜 孙胜男 王树鹤

　　【摘要】目的研究Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠( CSP)的临床特点和治疗方式及结局。方法 回顾性分析中国人民解放军陆军总医院2008年1月至2015年6月收治的Ⅱ型CSP 25例患者。结果Ⅱ型CSP临床表现无特异性，440/0( 11/25)有阴道异常出血，20%( 5/25)轻微下腹痛，56%(14/25)胚胎停育;阴道超声诊断准确率7601。( 19/25);阴道超声联合盆腔核磁诊断准确率(100%);子宫动脉栓塞术( UAE)介入组治疗有效率(100u/o)与甲氨喋呤药物组(无一例有效)比较差异有统计学意义( P<0.05);UAE后行腹腔镜病灶切除术治疗有效率、出

　　血量、住院时间以及二次手术率与官腔镜组比较差异有统计学意义(P<0.05);结论子宫动脉栓塞术后腹腔镜病灶切除术减少出血治疗Ⅱ型CSP有效。

　　【关键词】 Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠;子宫动脉栓塞;腹腔镜病灶切除术;官腔镜

　　剖宫产瘢痕妊娠( caesarean scar pregnancy，CSP)为孕囊种植于剖宫产瘢痕处，为剖宫产术后远期并发症[1-2]。Ⅱ型CSP指孕囊种植在子宫下段瘢痕部位并向肌层浆膜方向生长，孕早期可发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。因此及早诊断这种特殊类型的CSP给予恰当的治疗十分重要。本文回顾性分析中国人民解放军陆军总医院诊治的Ⅱ型CSP患者，探讨其临床特点、治疗方式及结局，旨在为今后诊治提供可靠依据。

　　资料与方法

　　1.一般资料：回顾性分析中国人民解放军陆军总医院2008年1月至2015年6月收治的CSP患者，将临床资料完整，排除官颈妊娠、滋养细胞疾病等，符合Ⅱ型CSP 25例纳入分析，年龄22~40岁，平均(29.8±4.5)岁;孕次2～5次，1例2次剖宫产，24例为1次剖宫产;距前次剖宫产13个月至14年，平均(5.6±3.2)年;剖宫产方式均为下段横切口。停经时间6~10周不等，平均(7.8±2.2)周。

　　2.临床诊断及分型标准：根据既往剖宫产史和停经、血hCG升高，结合影像学检查确诊;CSP类型根据阴道超声和/或盆腔核磁显示的妊娠囊肿种植的深度与生长的方向进行判断，Ⅱ型CSP是孕囊种植于瘢痕处肌层内，向浆膜生长，附着处肌层变薄或缺如，周围局部肌层血流信号丰富。

　　3.治疗方法：①药物预处理组6例联合官腔镜手术：MTX50 mg/m2，单次肌注，第4天口服米非司酮150 mg，第7天监测血hCG下降>15%，同时查超声了解瘢痕处血运减少后手术，如果血hCG下降<15%，继续MTX单次肌内注射，多使用2个疗程MTX;介入组19例：UAE后48~72 h行官腔镜手术4例;UAE后48~72 h内行腹腔镜病灶切除术15例;②介入组：局麻妥后，采用seldinger技术经右股动脉穿刺5F导管超选择性至子宫动脉，造影后采用2 mm×1 mm x l mm明胶海绵栓塞，再次造影显示两侧子宫动脉栓塞满意血流阻断，穿刺部位局部加压包扎8h，右下肢制动24 h;③官腔镜手术：以生理盐水为膨宫液，膨宫压力15 kpa，常规官腔镜操作，行清官术后再次官腔镜检查，如存在病灶残留，等离子刀切除病灶;④腹腔镜手术：常规腹腔镜操作，探查子宫外形、子宫下段瘢痕妊娠包块状态，如术中证实为Ⅱ型CSP:瘢痕部位呈紫蓝色突起，突向浆膜，甚至累及膀胱，行病灶切除术，超声刀打开子宫下段膀胱反折腹膜，分离粘连，下推膀胱至病灶下方1 cm，以超声刀沿瘢痕膨隆处边缘切开，逐步切人官腔，肌层内可见病灶，完整切除病灶，0号可吸收线连续两层缝合。

　　4.观察指标：观察患者临床特点，治疗结果，出血量、住院时间、二次手术率及不良反应。临床治愈标准：复查超声官腔内无异常回声，月经恢复，血hCG下降正常。

　　5.统计学分析：采用SPSS 10软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差进行，比较采用方差分析;计数资料的比较采用妒检验或四格表确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　1.Ⅱ型CSP临床表现及诊断特点：Ⅱ型CSP患者临床表现无特异性，其中11例(44.0%)有阴道不规则出血，5例(20.0%)轻微下腹坠痛;14例(56.0%)胚胎停育。

　　所有患者均阴道超声初步诊断为CSP，其中19例超声诊断为Ⅱ型，超声特点官腔前壁下段剖宫产切口处可见孕囊回声，CDFI丰富低阻力血流，肌层变薄甚至消失，肌层厚度小于2 mm (0~1.9 mm);18例患者同时行MRI(包括6例超声不确定)，阴道超声诊断Ⅱ型CSP准确率76.0%( 19/25);MRI诊断准确率100%。血hCG值与正常妊娠相似，其中胚胎停育者血hCG值低于正常妊娠。

　　2.不同治疗方式结局：药物预处理组官腔镜手术6例，无一例成功：其中2例因血hCG值下降不理想或复查超声提示血运丰富或妊娠组织明显突向浆膜层，放弃官腔镜手术行UAE联合腹腔镜手术;4例因术中出血多，手术失败行官腔球囊压迫止血后急诊UAE后行腹腔镜病灶切除术。介入组19例，栓塞有效率(控制出血)100010，与药物预处理组比较差异有统计学意义(P<0.05); UAE后官腔镜手术4例，其中1例病灶突向官腔，等离子刀切除病灶，术中反复给予缩宫素促进子宫收缩，使病灶尽量挤向官腔至切除所有病灶，但历时90 min，出血约200 ml(图1)，另3例官腔镜证实官腔内病灶小，大多数病灶突向浆膜层，考虑电切手术无法切净且有子宫穿孔的风险，中转腹腔镜手术，治疗成功率为10%( 1/10); UAE后行腹腔镜病灶切除术15例，均一次手术治疗成功，治疗成功率100%，平均出血量( 28.8±6.5) ml(图2);UAE术后行腹腔镜下病灶切除术治疗有效率、出血量及住院时间、二次手术率与官腔镜组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3.不良反应：药物组2例出现轻微胃肠道反应，6例治疗期间均出现不同程度的腹痛，无需药物处理，无血象下降及肝肾功能损害;介入组3例栓塞后出现严重腹痛，给予止痛药肌注后疼痛缓解，7例出现中度腹痛，口服止痛药缓解，余9例出现轻微下腹痛无需处理;低热5例，所有患者均有少量阴道出血，无严重不良反应发生。

　　讨 论

　　断CSP的类型，联合盆腔MR可明确;该病临床无特异性表现，可有阴道淋漓出血或轻微下腹疼痛;另外由于瘢痕部位缺乏肌层，不能形成良好的蜕膜，早孕期可表现为胚胎停育。本研究中43.9%Ⅱ型CSP存在胚胎停育，与文献报道一致CSP容易发生致命的大出血，故无论实施哪种手术方式，术前预处理对于保证安全性、提高疗效都至关重要1-2]。目前术前预处理手段有药物及介入栓塞。MTX可以降低绒毛活性，减少局部血供，促进妊娠组织排出H1;UAE可明确出血部位，创伤小、止血迅速、确切、成功率高等特点。本研究MTX治疗组治疗时间长，效果差;而UAE预处理组有效率100%，与药物组比较有显著差异(P=0.005);介入组治疗成功92.2%( 14/15)，治疗失败并非由于出血，而与术式有关，提示UAE术前预处理是治疗Ⅱ型CSP有效可靠的手段。

　　目前CSP治疗方式不规范，手术治疗方式包括清官术、官腔镜手术及腹腔镜手术、甚至子宫切除术等，不同类型CSP选择不同的治疗方式。对于Ⅱ型CSP，由于孕囊深深种植在剖宫产切口瘢痕处肌层内，向浆膜外甚至膀胱方向生长，局部肌层变薄或缺如，周围血运丰富。故该类型CSP不适宜行清官术或官腔镜手术。本研究中官腔镜治愈1例患者，但治疗难度大，术中多次给予缩宫素处理促进子宫收缩尽量切净病灶，手术时间长，对术者技术要求高，提示官腔镜手术治疗Ⅱ型CSP存在局限性;24例患者栓塞术后行腹腔镜下病灶切除，无不良结局发生，治疗有效。UAE后腹腔镜瘢痕处病灶切除是治疗Ⅱ型CSP患者佳的治疗手段，手术切除瘢痕处病灶，同时修补憩室，从而降低CSP的复发蝤1;Ⅱ型CSP为凶险的瘢痕妊娠，临床处理应谨慎，不宜采用药物和清官术或官腔镜手术，出血多、二次手术风险增加;栓塞后行腹腔镜瘢痕病灶切除是治疗Ⅱ型CSP确切的行之有效的方法。但该手术需要腹腔镜下缝合技术过关，并且如果遇到瘢痕部位粘连严重，解剖失常时，临床处理有一定的难度，故对医生的手术技巧要求高，需要有丰富经验的高年资医生操作。

　　剖官产瘢痕妊娠是严重威胁患者生命的特殊异位妊娠，一旦确诊需要及时终止妊娠，但因剖宫产切口瘢痕肌 层薄弱，缺乏收缩能力，同时妊娠后瘢痕周围血管丰富迂曲充盈，血窦一旦开放，不能自行关闭，容易发生致命性大出血。Ⅱ型CSP孕囊完全种植在瘢痕缺损处向浆膜外生长，并向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。

　　参考文献

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