双胎妊娠阴道分娩影响因素的多中心回顾性分析

　　双胎妊娠阴道分娩影响因素的多中心回顾性分析

　　申南 张为远 李光辉

　　【摘要】目的探讨与双胎妊娠阴道分娩相关的影响因素及各影响因素的影响权重。方法2011年1月1日至2012年1月1日全国14个城市39家医院分娩的孕周≥32周第一胎为头位且活产无畸形的双胎妊娠共计1 058例。146例阴道分娩人阴道分娩组，1 362例剖宫产分娩人剖官产组。对可能与阴道分娩相关的母儿因素进行统计学分析，有统计学意义的因素做多因素Logistic回归分析。结果与双胎妊娠阴道分娩呈正相关的因素有产次( OR:1.373; 95%CI:1.038 ~1.817)、早产(OR:3.477; 95%CI:2.335—5.178)及胎儿1体重大于胎儿2体重( OR:1.580; 95%CI:1.094~2.283);呈负相关的因素有年龄(OR:0.943; 95c70CI:0.912~0.957)、分娩前BMI(OR:0.901; 950/oCl:0.837~0.970)、妊娠期高血压疾病(OR:0.240; 95%CI:0.119 ~0.486)。结论双胎妊娠阴道分娩与产次、早产、胎儿1体重大于胎儿2体重呈正相关;与孕妇年龄、分娩前BMI及是否患有妊娠期高血压疾病呈负相关。双胎妊娠分娩方式应应该是个性化的选择。

　　【关键词】双胎妊娠;阴道分娩;相关因素;多中心研究

　　随着辅助生殖技术的进步和发展，全球双胎妊娠的比率逐年上升。据统计，从1995年至2008年美国双胎妊娠的比率上升了34U/o[U，甚至占到了活产胎儿总数的3 u/0[2]。如何为双胎妊娠的孕妇制定合理的分娩计划一直是困扰广大产科医生的热点问题。本文对双胎妊娠阴道分娩的影响因素及各影响因素的影响权重进行分析，目的在于为双胎妊娠的分娩方式进行更合理的个性化选择提供帮助。

　　资料与方法

　　一、研究对象

　　选取2011年1月1日至2012年1月1日，全国14个城市的39所医院的112 415例孕妇中，除高血压、糖尿病外不患有其他内外科合并症，孕周≥32周、第一胎为头位、新生儿存活且无畸形的双胎妊娠共计1 508例为研究对象。其中阴道分娩(包括产钳助产、胎吸助娩、臀助产、臀牵引)人阴道分娩组，剖宫产分娩(包括因社会因素、母体因素及胎儿因素计划剖宫产、急诊剖宫产及第二胎中转剖官产)人剖宫产组。

　　二、研究指标

　　研究指标包括：母体因素(孕妇年龄、文化程度、分娩医院、孕产次、分娩前BMI、受孕方式、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破等);胎儿因素(两胎儿体重差异、第二胎胎先露等)。

　　三、统计学方法

　　采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料用频数和率表示，组间比较采用Z检验。非正态分布的计量资料用中位数和四分位数[M( P25~ P75)]表示，组间比较采用秩和检验，相关性采用Logistic回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　满足人组条件的双胎孕妇共计1 508例，新生儿3 016例。阴道分娩组146例，剖官产组1 362例，阴道分娩率为9.7%。二级医院阴道分娩16例(11.0%);辅助生育技术受孕为272例( 18.Ou/0);双胎妊娠合并早产756例，占50.1%。

　　一、两组间母体一般情况及母儿并发症的比较

　　年龄、产次、分娩前BMI、初中以下文化程度、受孕方式、早产、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病发生率、胎儿1体重超过胎儿2体重等因素，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。孕次及分娩医院级别两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

　　表1 阴道分娩组与剖官产组母亲一般情况比较

　　注：胎儿1体重大于胎儿2体重意思是第一个娩出的胎儿体重超过第二个娩出的胎儿

　　二、与双胎妊娠阴道分娩相关因素分析

　　对以上存在统计学差异的相关因素与分娩方式进行多因素Logistic回归分析，分析结果显示：年龄增大( OR，0.943;95u/oCI:0.912～0.975)、辅助生殖技术( OR:0.213;950/oCI:0.091 ~0.500)以及合并妊娠期高血压疾病( OR:0.240;95u/oCI:0.119 ~0.486)与阴道分娩负相关，既年龄增大、辅助生殖技术以及合并妊娠期高血压疾病会降低阴道分娩率;多产( OR:1.373;95%CI:1.038 ~1.817)、 早 产(OR:3.477;95%CI:2.335 ~5.178)、胎儿1体重>胎儿2体重( OR:1.580;950/oCI:1.094～2.283)与阴道分娩呈正相关，既多产、早产以及胎儿1体重>胎儿2体重可增加阴道分娩率。而孕妇的文化程度、是否为妊娠合并糖尿病与分娩方式均无相关性。

　　讨 论

　　从20世纪80年代中期开始随着辅助生殖技术的迅猛发展，全球双胎妊娠的比例逐年上升。关于双胎妊娠的佳分娩方式一直存在争议。

　　一、双胎妊娠有阴道试产的机会

　　既往曾有许多研究显示，双胎妊娠阴道分娩胎儿的病死率明显增高，尤其是对第二个胎儿的不良影响更大‘如。但2013年《新英格兰杂志》发表了一篇大样本RCT试验，其结果显示对于第一胎为头位的孕周在32~ 38+6周之间分娩的双胎妊娠，计划剖宫产并不能改善胎儿的不良结局嗍。随后，2014年美国妇产科联盟( ACOG)与母胎医学中心( Society for Maternal-Fetal Medicine)共同提出，对于第一胎为头位的双胎妊娠建议阴道分娩瞪1。2015年我国也出台了相应的指南，指南中明确指出无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎和双绒毛膜双胎、第一胎儿为头先露的孕妇，在充分知情的基础上可以考虑阴道分娩(推荐等级B)。

　　二、与双胎妊娠阴道分娩的相关因素分析

　　虽然双胎妊娠第一胎为头位者建议阴道试产，但是双胎妊娠能否阴道分娩会受到很多因素的影响。整合了国内外的研究，影响因素主要可以分为胎儿因素、母体因素、其他因素等。胎儿因素包括：绒毛膜性(双绒毛膜性还是单绒毛膜性)、胎先露(主要是第二个胎儿的胎先露)、两胎儿体重及体重差异等;母体因素包括孕妇的年龄、受孕方式、分娩孕周、是否合并妊娠合并症以及分娩过程中的情况等。其他因素包括：产科医生的临床经验、临产方式等。本研究对上述大部分因素逐一进行了统计学分析，结果显示：孕妇的年龄增大、辅助生育技术、合并妊娠期高血压疾病是双胎妊娠阴道分娩的负相关因素，其中高龄的OR值高。目前关于孕妇高龄、合并妊娠期高血压疾病会增加双胎妊娠的剖宫产率的结论基本是一致的[7-8]，但是辅助生殖技术对双胎妊娠阴道分娩的影响尚存在争议。本研究结果还显示与双胎妊娠阴道分娩正相关的因素有：多产、早产、第一个分娩的胎儿体重超过第二个分娩的胎儿。影响权重由高到低的顺序是：早产、第一个分娩的胎儿体重超过第二个分娩的胎儿和多产。此结果与既往国内外的研究结论基本一致[8-9]。此外，双胎妊娠的第二胎儿的胎方位(非头位)在本研究的两组研究对象中所占的比率无统计学差异，但是当第二胎儿的胎方位为非头位时是否会增加剖官产率目前仍存在争议，部分研究的结果显示当第二胎儿为非头位时会增加剖官产率，尤其是产程过程中第二胎儿的胎方位由头位转成非头位者剖官产率更高;但部分研究显示第二胎儿为非头位并不会增加双胎妊娠的剖官产率，只会增加臀助产、臀牵引等阴道助产的几率[10-11]。

　　双胎妊娠分娩方式的选择应该是个体化的”，并不是所有的第一胎为头位的双胎妊娠均能成功阴道分娩，正如本研究结果所示，双胎妊娠阴道分娩的成功率受到许多因素的影响，多产、早产以及胎儿1体重大于胎儿2体重与阴道分娩呈正相关;高龄、辅助生殖技术、肥胖、妊娠合并高血压疾病与阴道分娩呈负相关。应该在对双胎妊娠孕妇的各项相关因素做出充分的评估后为其选择合适、合理的分娩方式，既不要全部剖宫产也不能盲目阴道试产。

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