腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的疗效

　　腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的疗效及对机体应激反应的影响

　　陈远丽 冯艳玲

　　【摘要】目的分析腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的疗效及对机体应激反应的影响。方法 回顾性选取2015年8月至2017年1月海南省第二人民医院收治的子宫肌瘤患者118例，根据手术方法不同分为对照组和观察组。对照组患者采用开腹子宫肌瘤剔除术，观察组患者采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，分析两组患者治疗后临床效果。结果观察组患者手术时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组，术后镇痛率少于对照组(P<0.05)。术前，两组患者IGF-I、SP、PGE2、GPx、AOPP、TAC、hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24、72 h，观察组患者IGF-I、GPx水平高于对照组，SP、PGE2、AOPP、TAC、hs-CRP水平低于对照组(JP<0.05)。两组患者术后1年妊娠率、流产率、活产率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对机体造成的氧化应激反应较小，且恢复快，疼痛小。

　　【关键词】腹腔镜;子宫肌瘤剔除术;子宫肌瘤;晚期氧化蛋白产物

　　流行病学研究显示，子宫肌瘤的发病率可达233～556/1万人。开腹手术条件下进行子宫肌瘤剥除术的临床局限性较为明显，其手术创伤大、术后并发症多，同时较为频繁的术中操作及牵拉等机械性损伤等，均可以促进术后机体炎症反应或者氧化应激损伤的发生，增加卵巢功能减退或者盆腔组织器官的损伤风险。腹腔镜手术是近年来发作较为迅速的内镜技术，其对于盆腔组织器官的损伤较轻，能够避免术后机体的应激损伤一过性加剧导致的并发症[2-3]。为了进一步评估腹腔镜手术在治疗子宫肌瘤过程中的综合价值，示腹腔镜手术对于机体应激、炎症反应等病理过程的影响，本次研究回顾性选取2015年8月至2017年1月海南省第二人民医院收治的子宫肌瘤患者1 18例，探讨了治疗后的胰岛素生长因子(insulin-like growth factors一1，IGF-1)、晚期氧化蛋白产物(advancedoxi　dationproteinproducts，AOPP)等的影响，报道如下。资料与方法

　　一、一般资料

　　回顾性选取2 0 1 5年8月至2 0 1 7年1月海南省第二人民医院收治的子宫肌瘤患者118例，根据手术方法不同分为对照组和观察组。对照组5 9例，年龄20~39岁，平均( 31.25±5.98)岁;不孕年限(5.25±1.22)年;病灶直径( 5.92±0.80)cm;其中肌壁间肌瘤3 2例、浆膜下肌瘤1 8例、官颈肌瘤9例。观察组5 9侧，年龄20～39岁，平均( 32.01+ 5.89)岁;不孕年限(5.22 +1.28)年;病灶直径( 5.89 +0.84)cm;其中肌壁间肌瘤29例、浆膜下肌瘤1 9例、官颈肌瘤1 1例。纳入标准：所有患者均经盆腔或阴道B超确诊为子宫肌瘤，并经术后常规病理检查证实为子宫肌瘤;均已婚未生育，2周内未服用抗炎及抗氧化类药物;既往无盆腔手术史者。排除标准：术后病理检查证实为子宫肌腺瘤者;合并哮喘、甲亢、类风湿关节炎、严重高血压病、慢性心功能以及肺功能不全等疾病。两组患者肌瘤类型和年龄等一般资料比较，具有可比性( P>0.05)。

　　二、治疗方法

　　开腹组：开腹组子宫肌瘤患者采用传统开腹方式手术，腹腔镜组：脐孔及麦氏点、反麦氏点为手术操作路径，进腹后给予二氧化碳膨腹，维持腹内压力在12 mm Hg左右，脐以上1 cm置人腹腔镜探头，观察盆腔以及子宫肌瘤的位置以及粘情况，无损伤，钳夹持肌瘤，双极电凝切开肌瘤，分离钳分离肌瘤两侧的纤维结缔组织，肌瘤剥除后给予电凝止血，2-0线缝合子宫，冲洗腹腔，观察有无活动性出血，采用一次性套袋套取肌瘤，肌瘤旋切器旋切后取出，撤出腹腔镜探头，缝合皮肤，术后给予抗生素预防感染。

　　三、检测方法

　　人院6h及术后24 h内采集空腹静脉血约5 ml并分作两份，一份自然抗凝后以3 000 r/min离心10 min，取上清液采用酶联免疫吸附法测定血清中IGF-I、SP、PGE2水平，检测试剂盒购自北京中杉金桥生物有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作;另一份置于枸橼酸钠抗凝管内，加入GPx、AOPP、TAC、hs-CRP检测试剂盒后，利用胶体金法检测GPx、AOPP、TAC、hs-CRP水平，试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

　　四、观察指标

　　观察两组患者手术时间、肛门排气时间、术后镇痛率、住院时间，检测手术前、术后24、72 h后患者血清IGF-I、SP、PGE2、GPx、AOPP、TAC、hs-CRP水平变化情况。术后随访1年，观察两组患者1年内妊娠率、流产率、活产率，随访时间截止到2018年1月。

　　五、统计学方法

　　数据统计分析采用SPSS 19.0进行处理，所有计量指标均采用均数±标准差(i±s)进行统计描述，术后妊娠情况等计数资料比较x检验，手术时间等计量资料组间比较采用f检验，P< 0.05表示差异具有统计学意义。

　　结 果

　　一、两组患者术后情况比较

　　观察组患者手术时间、肛门排气时间、住院时间和术后镇痛率分别为( 38.56±10.25) min、( 17.01+2.33)h、(5.64±1.10)d、34( 57.630"/0)例。对照组分别为( 47.69±12.47 )min、(24.21+4.26)h、( 7.69±1.25)d、54( 91.530/0)例。两组患者手术时间、肛门排气时间、住院时间、术后镇痛率差异有统计学意义( t=4.345、11.390、9.457，Z=24.546;P均=0.000)。

　　二、两组患者手术前后IGF-I、SP、PGE2水平变化情况

　　术前，两组患者IGF-I、SP、PGE2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24、72 h，观察组患者IGF-I水平高于对照组，SP、PGE2水平低于对照组(P<0.05)，见表1。

　　三、两组患者手术前后GPx、AOPP、TAC、hs-CRP水平变化情况

　　术前，两组患者GPx、AOPP、TAC、hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　表1 两组患者手术前后IGF-I、SP、PGE2水平变化情况(j±s)

　　72 h，观察组患者GPx水平高于对照组，AOPP、TAC、hs-CRP水平低于对照组(P<0.05)，见表2。

　　表2两组患者手术前后GPx、AOPP、TAC、hs-CRP水平变化情况(xts)

　　四、两组患者术后1年妊娠情况比较

　　两组患者术后1年妊娠率、流产率、活产率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

　　表3两组患者术后1年妊娠情况比较[例(%)]

　　讨 论

　　性激素的紊乱、雌激素受体水平的上调等，均可以促进子宫肌瘤的发生。现阶段临床上子宫肌瘤的手术治疗总体有效率可达65%以上，治疗后的复发率等指标均得到了一定的改善Ⅲ。但一项包含了334例样本量的子宫平滑肌瘤的临床治疗随访研究显示，砚阶段临床上子宫肌瘤治疗后的机体应激反应较为严重，治疗后的患者体内的肝肾功能损伤、炎症反应、级联式瀑布反应等均较为明显。腹腔镜手术的创伤小，其对于腹部脂肪组织、皮下组织及腹膜等的创伤程度较轻，对于盆腔内脏器的结构观察较为清晰，同时能够在无损伤钳、双极电凝等操作下，实现对于子宫肌瘤组织的切除及缝合止血等操作。腹腔镜手术操作更为精细，对于子宫体或者盆腔内脏器如膀胱或者肠管等牵拉损伤较小[6-7]。在分子生物学水平，腹腔镜手术对于体内的肾上腺素系统或者下丘脑一垂体，卵巢轴的稳定作用，能够抑制体内的肾上腺素、促卵泡刺激素、多巴胺类激素等的释放，稳定体内的激素水平，降低因为激素水平波动导致的患者术后组织器官损伤[8-9J。前列腺素E2( prostaglandin e2，PGE2)、总抗氧化能力( total antioxidant capacity，TAC)、超敏C反应蛋白( hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)表达浓度上升，能够增加术后卵巢功能损伤、输卵管炎症、腹膜慢性炎症、子宫内膜异位症或者其他慢性盆腔炎症性疾病的发生既往的相关研究探讨了腹腔镜下子宫肌瘤剥除术治疗后的患者体内的细胞炎症因子的变化[10-11]。

　　本研究发现腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的患者，其术后肛门排气时间或者术后镇痛率等均得到了一定程度的改善，这主要考虑与腹腔镜手术对于肠道功能的影响较轻，对于机体微创作用较为明显有关，能够促进患者术后肠道功能的恢复，并能够在缩短住院时间、降低镇痛药物的整体使用率等方面发挥了积极的作用。治疗后观察组患者的IGF-I指标明显上升，高于开腹手术组，而PGE2作为前列腺素类家族成员，其对于患者体内的炎症因子如IL-6或者IL-10等的诱导作用，能够促进患者体内的单核细胞或者巨噬细胞的激活，增加术后炎症反应的发生，腹腔镜手术治疗后的观察组患者的PGE2下降，低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示了腹腔镜手术在稳定机体内环境、抑制过度激活的炎症反应方面具有重要价值，这从机制上考虑可能与下列两个方面的因素有关[12-13]：腹腔镜手术过程中无需使用大面积的切口缝合，其双极电凝止血效果较为理想，能量平台的使用能够在降低切口组织和临近正常子宫平滑肌组织的损伤方面发挥作用。Kang等和Kim等在探讨腹腔镜下肌瘤剥除术的临床效果过程中发现，腹腔镜手术术后患者的PGE2平均可下降15%以上，同时hs-CRP等指标也有不同程度的下降。AOPP、TAC是评估患者体内谷胱甘肽还原系统、含巯基氨基酸氧化应激系统等的重要指标，治疗后的腹腔镜组患者的AOPP、TAC等指标较低，这主要与腹腔镜手术对于体内的自身免疫系统或者补体系统的影响较小有关。而治疗后的谷胱甘肽过氧化物酶( glutathioneperoxidase.GPX)的上升，则提示腹腔镜术后患者的自身保护性因子的恢复。但本次研究并未发现腹腔镜手术对于妊娠结局的改善作用，腹腔镜手术对于远期妊娠临床结局的改善并不明显，考虑可能与不同手术方式并不能影响到患者子宫内膜的容受性等有关[16-18]。但部分研究者认为腹腔镜下手术能够提高患者再次妊娠过程中的妊娠率，降低流产的风险[19-20]，考虑可能与妊娠结局的随访差别或腹腔镜手术的技巧不同有关。

　　综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的临床效果较为理想，其损伤小、术后机体恢复快，同时对于机体的应激反应的影响较小，而对于腹腔镜术后机体的妊娠结局的临床分析仍然需要进一步探讨。本次研究的局限性在于未能充分探讨腹腔镜术后子宫肌瘤的复发问题，后续临床相关研究可以继续探讨腹腔镜手术对于子宫肌瘤复发的影响。

　　参考文献

　　[1] Saccardi C.Gizzo S, Noventa M, et al.Limits and complications oflaparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience[Jl. Archives of Gynecology and Obstetrics, 2014, 290:951-956.

　　[2] Arthur R.Kachura J, Liu G, et“.Laparoscopic Myomectomy Versus Uterine Artery Embolization: Long-Term Impact on Markers of Ovarian Reserve[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 2014, 36:240-247.

　　[3l Han C,Lee C,Su H, et al. Single-port laparoscoplc myomectomy: initial operative expenence and comparative outcome[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics, 2013, 287:295-300.

　　[4] 张德喜，冯骐，葛迎春，不同手术方式切除子宫肌瘤的临床疗效比较【J】.实用妇产科杂志，2014，30:950-952.

　　[5] 贾英华，韩瑛，李义，等，子宫内膜癌患者血清has-miR-141的表达及其临床意义[J】癌症进展，2016，14:647-650.

　　[6] 张晓姗，邓卫平，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对患者体内免疫功能及氧化应激水平的影响[J].中国妇幼保健，2017，32:4844-4847.

　　[7] 杨慧琼，佐满珍，马会改.腹腔镜下子宫肌瘤切除术应用进展[J]实用医学杂志，2015，31:3675-3677.

　　[8] 徐杰，腹腔镜下子宫肌瘤手术对患者氧化应激及肿瘤组织中基质金属蛋白酶表达的影响评价[J]中国实用医刊，2017，44:86-88.

　　[9] 王细拉，官腔镜联合腹腔镜对子宫肌瘤患者炎性应激反应及生活质量的影响[J1.中国老年学杂志，2016，36:6226-6228.

　　[10] 李娜.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤效果比较【J】，中国急救医学，2016，36:54-55.

　　[11]石丽萍，许学岚，王春平，等，腹腔镜与开腹子宫阔韧带肌瘤剔除术的比较[J].中国微创外科杂志，2016，16:28-30.

　　[12] 曾良，邹华英，贺小丽.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术围术期血清应激激素及其他敏感应激指标的变化研究[J].中国当代医药，2014, 21:64-66.

　　[13] 姜艳朋.腹腔镜子官肌瘤剔除术患者围术期应激状态临床研究[J】河北医学，2015，21:1989-1992.

　　[14] Kang JH, Lee DH, Lee JH. Single-Port Laparoscopically As- sisted Transumbilical Ultraminilaparotomic Myomectomy[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2014, 21:945-950.

　　15] Kim SK, Lee JH, Lee JR, et al. Laparoendoscopic Single-site Myomectomy Versus Conventional Laparoscopic Myomectomy: A Comparison of Surgical Outcomes[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2014, 21:775-781.

　　[16] 段春风，姜英雁，官腔镜联合微创手术对粘膜下子宫肌瘤的治疗和安全性评价[J].中国地方病防治杂志，2017，32:1231-1232.

　　[17] 杨慧琼，佐满珍，马会改，腹腔镜下子宫肌瘤切除术应用进展[J].实用医学杂志，2015，31:3675-3677.

　　[18] 谢秀英，张欣，薛翔，等，腹腔镜下子宫大肌瘤剔除术方法改进[J]中国内镜杂志，2015，21:396-399.

　　[19] 夏伟，侯弘毅，霍文杰，等.妇科腹腔镜子宫肌瘤切除手术中应用电动旋切器的风险及术前评估研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2017，18:466-468.

　　[20] 高青，陈哲，梁梅英，开腹和腹腔镜下子宫肌瘤切除术后患者妊娠结局临床分析[J]中国妇产科临床杂志，2015，16:325-328.