基于根本原因分析法的护理不良事件警示教育的应用及效果

　　基于根本原因分析法的护理不良事件警示教育的应用及效果

　　陈 宾，夏文君

　　摘要 目的探讨根本原因分析法管理护理不良事件的效果。方法 本院成立根本原因分析( RCA)小组选择临床上已发生的护理不良事件典型案例，将典型案例按照RCA的4个实施阶段编写成小故事并上传至医院QQ软件平台与全院护理人员共同学习交流。护理人员对典型案例进行分析、讨论，制定可行的改进方案并贯彻实施，从而使护理操作规范化、标准化，提高工作安全性，提高护理团队的业务水平。结果通过运用根本原因分析法对护理不良事件警示教育案例进行书写，全院护理不良事件的主动上报率明显上升，护理不良事件的发生率明显下降。结论运用根本原因分析法对护理不良事件进行案例书写，提高了护理人员在临床实践工作中识别风险的能力及防范意识，降低了护理不良事件发生率，这种形式值得临床推广。

　　关键词：根本原因分析法;护理不良事件;警示教育

　　中图分类号：R192.6 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 14 - 0180 - 02

　　随着医院管理理念的不断更新和完善，病人的自主意识不断增强，病人安全问题已经引起世界卫生组织的高度关注。为了提高护理不良事件警示教育在护士中覆盖率，降低护理不良事件发生，本院自2016年1月起运用根本原因分析法对护理不良事件典型案例进行书写并上传至QQ软件平台进行交流学习，现将书写及应用流程报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1本院为湖北省三级优秀医院，设有床位数836张，护士506名，年龄分布：20~ 55岁，学历分布：本科164名，大专322名，中专20名，职称情况：副主任护师5名，主管护师93名、护师148名，护士260名。

　　1.2方法

　　1.2.1 RCA前的准备 根本原因分析(Root Canse Analysis，RCA)是一种回溯性不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行的检讨。护理部对全院护士进行根本原因分析法教学以及护理不良事件上报流程培训。

　　1.2.1.1成立RCA小组 医院成立RCA工作小组。小组共10人，护理部主任1名，科护士长4名，护理部干事2名，其他3名选自护理不良事件发生较多的科室，她们分别来自呼吸消化内科、普外科、神经外科。由护理部主任担任组长，科护士长担任副组长，成员均参加过RCA培训并且具有批判性观点、有优秀的分析技巧。小组成员主要负责不良事件典型案例的筛选、编写制作、审阅修改及督导。

　　1.2.1.2护理不良事件案例主角确定2007年中国医院协会在全国明确提出“鼓励主动报告医疗不良事件”。本院护理部从2009年开始实施“无惩罚性护理不良事件上报制度”，要求护士及时、主动、按流程上报，对于隐瞒不报的，一经发现将给予相应惩罚，此种上报流程对营造护理安全文化起到了一定的影响。因此RCA小组在进行案例书写时，尽量不使用护士真实姓名，必要时隐去患者姓名以保护患者的隐私。

　　1.2.1.3情境简述在案例书写过程中，采用5WIH方式，即故事情节包括何人( Who)，何时发生(When)，在何处发生(Where)，出现了什么问题( What)，如何发生(Why)以及事情发生的程度(How)，这其中的重点在于“做错了什么”，以及“造成的不良后果”。

　　1.2.1.4事件相关资讯的收集 医院RCA小组负责将全院上报的护理不良事件典型案例编写成故事，每个案例都来源于临床护理人员口头上报或者书面上报的不良事件，包括已经发生的或者在执行操作时及时避免的差错。小组成员在不良事件发生后尽快收集资料，以免随着时间的推移当事人遗忘有关细节。案例分析内容采用“4MIE”模式进行分析，从人、机、料、法、环分析护理不良事件发生的根本原因M1。RCA小组收集资料的过程包括地点、人员、流程、设备、记录五方面。重点讨论内容为案例的警示意义、处理经验与不足、具体整改措施等。RCA小组在不良事件案例编写后进行多次审阅修改方可定稿。

　　1.2.2找出近端原因 RCA小组在对案例进行编写过程中，尽量以更细更具体的方式来描述事情发生的经过，找出导致不良事件发生的直接原因后再进一步的向临床科室收集资料，以找出近端原因。从而使全院护士在学习的过程中能够将焦点放在事件的事实上。

　　1.2.3确认根本原因RCA小组成员在进一步收集资料后，对不良事件发生的根本原因进行筛选，筛选方法可依据以下两个问题：①当此原因不存在时，不良事件是否会发生②若此原因被删除或者纠正，此不良事件会再次发生吗?若回答为“是”，则此原因为直接原因，若回答为“否”，则此原因为根本原因。RCA小组成员案例编写过程中对不良事件根本原因进行分析，使护理人员能系统地全面地看待问题，因而起到了预防差错和不良事件的作用。

　　1.2.4设计及执行应用方案 护理部建立全院护理人员QQ群，RCA小组每周编写1例不良事件警示案例，采取PDF的形式发放到QQ软件平台上共享学习，每位护士在平台下载学习并留存资料，科室下载案例后打印留存，护理部每周组织质控员督导不良事件案例学习效果和完成情况，完成情况差的科室将给予一定程度的惩罚。

　　1.3观察指标分别记录并比较2015年1月~ 12月，2016年1月—12月护理不良事件的发生例数与发生率。

　　1.4统计学方法采用SPSS 18.0进行统计分析，计数资料用例或率(%)表示，用爿2检验进行组间比较，以P<0. 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2015年1月~12月本院护理不良事件发生例数为260例，2016年1月—12月护理不良事件发生例数降低为170例。卡方检验显示，2015年与2016年相比护理不良事件发生率有统计学差异(X2= 11. 318，P=O.001)。医院成立RCA小组对护理不良事件案例进行书写，全院护理人员通过QQ软件平台下载护理不良事件警示教育案例，并自行学习，使全院护理不良事件的发生率明显下降。

　　3讨论

　　护理安全管理是护理质量的第一生命和核心目标，降低甚至避免护理不良事件发生也是医院护理质量管理的目标，是为患者提供优质护理服务的基础。以往的护理不良事件案例采用表格形式上报，形式单一，只有每季度护理不良事件分析会时才能进行学习讨论交流，很难让人印象深刻，不能在全员起到警示作用。本院运用RCA进行不良事件警示教育案例编写，并通过全院护理QQ软件交流平台jLt行交流学习。这种方式的大目的就是使护理人员对已发生的护理不良事件有一个正确的认识，能够做到“以他人为鉴”，从而避免不良事件及差错的发生。本院在开展护理不良事件警示案例书写及交流工作后，护理不良事件发生例数明显下降，临床护理人员能正确认识到警示教育案例在护理安全中的积极作用，并能从中总结经验教训，提高了护理人员的不良事件风险评估能力，有效避免了同类事件的重复发生，保障了患者的安全，促进了护理安全管理的持续改进。

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