PDCA管理模式在神经内科护理中的应用

　　PDCA管理模式在神经内科护理中的应用

　　周 润 郭玲

　　摘要目的探讨基于风险评估的PDCA管理模式在神经内科优质护理服务中的应用效果。方法本院神经内科于2016年7月成立PDCA循环小组，在护理工作中实施PDCA循环管理模式，以2016年1月～6月实施PDCA循环管理模式前神经内科的780例患者作为对照组，在常规治疗护理的基础上实施风险评估，以2016年7—12月实施PDCA循环管理模式后神经内科的769例患者作为观察组，在对照组的基础上实施PDCA循环管理模式。对比分析2组患者住院期间护理风险事件的发生率。结果 对照组患者住院期间护理风险事件的发生率为21. 670/0高于观察组患者住院期间护理风险事件的的发生率为8.190/e，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于风险评估PDCA循环管理模式可有效避免护理风险事件的发生，提高护理人员发现问题，解决问题的能力，使护理工作得以持续的改进，工作质量不断提高。

　　关键词：风险评估;PDCA管理模式;护理风险事件

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 14 - 0174 - 03

　　神经内科患者大多有不同程度的脑组织功能障碍，表现为理解力、判断力、定向力均有所下降，病情复杂多变，容易发生意外，因此护理风险因素也较多。随着优质护理服务的不断深入和实践，进行持续护理质量改进，杜绝护理风险，提高护理安全已成为神经内科护理的重点。护理安全是指在实施护理过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象本研究为回顾性研究，经宁夏医科大学总医院伦理委员会审核备案。选择2016年1月～6月实施PDCA循环管理模式前神经内科780例患者作为对照组，男426例，女354例，年龄32~ 85岁，平均(62. 25±12. 12)岁，其中脑卒中422例，帕金森病72例，病毒性脑炎256例，结核性脑膜炎30例。以2016年7月~ 12月实施PDCA循环管理模式后神经内科769例患者作为观察组，男435例，女334例，年龄28—86岁，平均(63.14±11.98)岁，其中脑卒中431例，帕金森病69例，病毒性脑炎243例，结核性脑膜炎26例。纳入标准：①住院时间>24h;②2组患者资料收集均有本院HIS系统获取。排除标准：入院或转入时已发生风险事件的不在本研究范围之内(如压疮)。2组患者在性别、年龄、疾病谱构成等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组在常规护理的基础上于入院24h内完成下列评估并给予相应的防护措施：

　　1.2.1.1基础评估包括生命体征、意识、语言沟通能力、视力、听力。

　　1.2.1.2生活能力( ADL)包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、移动、平地行走、上下楼梯。总分100分，> 60分为良，有轻度功能功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助;40—60分为中，有中度功能障碍，需要极大帮助能完成日常生活活动;$40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。干预措施：根据评估结果住院期间给患者以大限度生活照顾。

　　1.2.1.3 疼痛评估 采用数字评定量表( Numerical Rating Scale，NRS)，0无痛、l~3分轻度疼痛(睡眠不受影响)、4~6分中度疼痛(睡眠受影响)、7~ 10分重度疼痛(严重影响睡眠)。干预措施：根据评估结果给予心理疏导或止痛药。

　　1.2.1.4压疮危险因素评估表( Branden) 评估项目有感觉、皮肤潮湿度、活动能力、营养、移动和改变或控制躯体的能力及摩擦力6项，除摩擦力赋予1~3分外，其他5项赋予1~4分，总分6—23分，危险13一16分;高度危险10~ 12分;非常危险≤9分;当评≤9分时需将此表上报伤口护理专科小组组长;当总分≤16分时必须填写此表，每周评估一次，病情有变化随时评估。干预措施：健康教育、大限度活动、营养补充、摄入足够水分;定时翻身、保持30。侧卧位姿势;每班交接皮肤情况、进行潮湿管理、保护骨隆突部位、避免皮肤干燥;翻身床、气垫床、糜子垫、海绵垫、特殊敷料等减压器具的应用。

　　1.2.1.5跌倒、坠床风险因素评估评估项目包括年龄、既往史、感觉、运动机能障碍、活动范围、认识机能、使用药物、排泄、病情、患者特点。每项有包括若干子项，并赋予不同分值。危险度I度：1~9分有跌倒、坠床的可能;危险度Ⅱ度：10—19分易跌倒、坠床;危险度Ⅲ度20分以上跌倒、坠床的可能性非常高。危险度I度的患者注意观察每周评估一次并给以相应的护理措施;Ⅱ度、Ⅲ度患者3—5d评估一次;当患者有痴呆症、行动不稳、判断力、理解力低下、昏迷或神志不清，只要具备以上其中一项或以上均按照危险度踱以上对待。预防措施：使用床栏，将呼叫器放患者手边床，头灯照明良好，床头桌妥善放在合适的地方;定期检查轮椅、平车、助步器，保证完好，教会患者正确使用代步工具;保持地面干燥无水渍，指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，整理好各种仪器用线;指导督促患者养成白天活动，夜间睡眠的习惯，告知患者及家属服药特殊药物时的注意事项，床头、病区走廊悬挂防跌倒、坠床警示牌;使用约束带时，松紧适宜，进行连续性交接班，注意观察被约束肢体皮肤情况及良姿位摆放。

　　1.2.1.6防脱管危险因素的评估评估项目为既往史、年龄、意识状态、行为能力及导管类型5项，每项分值相加，分值越高表示管路滑脱的危险性越大。总分8分的患者有发生导管滑脱的危险、9—13分易发生导管滑脱、>14分随时有导管滑脱的危险。干预措施：导管明确表示、妥善固定、讲解固定方法和注意事项、加强巡视和观察、床头悬挂防止脱管警示牌、床头交接班查看管路情况、高危患者安排家属陪护。

　　1.2.1.7专科评估重症患者进行误吸筛查和风险评估：人院24h内采用饮水试验和“Any Two”试验进行误吸的筛查和风险评估∞1。干预措施：做好气道管理，合理卧位，护理选择营养途径、种类、肠内营养速度和量，合理设定评估胃残余量的频次和胃残余量阈值，预防和及时处理腹胀、反流、误吸等并发症。

　　1.2.2观察组在对照组的基础上实施PDCA循环管理模式，具体方法如下：

　　1.2.2.1 P计划①科室成立PDCA小组：小组成员9人，其中副主任护师2人，主管护师5人，护师2人，均为本科学历。病区护士长担任组长，科护士长担任副组长。组长负责制定改善方案，组织并实施PDCA相关培训，深化风险评估及PDCA理念，提高小组成员发现问题、解决问题的能力，并负责督导检查改善措施的落实，反馈全科护理风险管理情况。②拟定活动计划：根据本次活动的内容、活动日程、核心成员的工作分配等，拟定活动计划表，活动周期自2016年7月~12月底，并绘制成甘特图以便调整活动进度。③现状调查：首先对2016年1月—6月神经内科发生的护理风险事件的原因进行分析，发现半年内神经内科共发生各种护理风险事件169例，其中，压疮58例、跌倒35例、坠床12例、误吸36例、非计划性拔管28例，发生率为21. 67%。④目标设定：结合本科现状，将活动目标目标设定为：将本科室护理风险事件的发生率控制在10. 0%以内。理由如下：通过转变观念，提高认识，善管理制度，规范上报流程，落实风险评估的全程监控，严格床头交接班，明确各级护理人员职责，加强健康教育，实现目标完全有可能。⑤原因查找：应用头脑风暴法分析护理风险事件发生的原因，并绘制鱼骨图。⑥要因确定：除去不可控因素，针对可控因素，小组成员按照l、3、5分进行评价(重要5分、一般3分、不重要1分)，计算单项总分，取高的前3个原因为主要原因。确定要因如下：无规范的压疮高危标示、护理风险防范意识薄弱、健康宣教不到位。⑦对策拟定：针对要因思考改善对策，小组成员用头脑风暴的方式进行讨论，全员就每一评价项目，依据可行性、经济性、小组能力等指标进行对策拟定。

　　1.2.2.2 D实施①无规范的压疮高危标示：制作醒目规范的压疮高危标示床头悬挂，绿色相对安全：压疮Braden评分17—23分，黄色中危：压疮Braden评分10~ 16分，红色高危：压疮Braden评分6~9分。②护理风险防范意识薄弱：加强护士安全教育，提高风险防范意识，合理配备护理资源，规范护理操作行为，提高法律意识，增强责任心是风险防范的基础，加强各级护士的风险意识和综合素质的培训，组织全科学习风险护理知识，掌握风险评估的方法及预防措施。③健康宣教不到位：加强患者及家属安全教育，提高的风险防范意识，讲解相关防护措施。

　　1.2.2.3 C检查①质量控制与阶段小结。建立三级质控网络，严格实行各项管理制度。病区护士长每天到床边了解患者风险评估、预防措施是否正确、到位;科护士长随时到床边了解患者情况，对责任护士工作给予评价、指导和检查;对护理不良事件上报采取鼓励、无惩罚措施，对漏报现象列入考核，使上报符合实际。PDCA小组每月对科室进行一次质量控制，季度进行总结并反馈给护理部与病区护士长，提出整改意见。②效果评定。将活动前后神经内科护理风险事件发生率进行对比观察。

　　1.2.2.4 A处理将质控结果进行反馈，修正原标准成为新标准，参照新标准制定新计划，制定新措施，将成果用于下一循环，没有解决的问题或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去。

　　1.3 评价指标比较2组患者住院期间护理风险事件发生情况。

　　1.4统计学方法采用SPSS17.O软件进行统计学分析，计数资料用率表示，采用r检验，以P

　　2结果

　　2组住院期间护理风险事件发生情况，见表1。

　　表1 2组患者住院期间护理风险事件发生情况比较[例(%)]

　　3讨论

　　PDCA管理模式是美国著名的管理学家戴明于20世纪50年代提出的一种新的管理理念，又称“戴明环”，通过计划( Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)的循环过程，使工作进行持续的改进，工作质量不断提高。近年来PDCA管理模式已广泛应用于医院管理的各个领域。尹玲等将PD-CA管理模式用于神经内优质护理服务中，研究结果显示，PDCA管理模式可明显降低患者住院期间护理风险事件的发生率，提高护理工作的满意度。史丽圆等将PDCA管理模式用于神经内科鼻饲患者的管理中，研究结果显示，PDCA管理模式能有效降低神经内科鼻饲患者非计划性拔管的发生率。龚丛芬等将PDCA管理模式用于脑干出血患者气管插管的管理中，研究结果显示，PDCA循环管理模式能够明显降低脑干出血患者非计划性拔管的发生率，保障患者的护理安全，减少护理纠纷的发生。本院神经内科于2016年7月成立PDCA循环小组，将PDCA循环理念引入护理管理工作中，通过对2016年1月～6月神经内科发生的护理风险事件进行根因分析、层层解析、找出护理风险事件发生率高的关键原因，采取相应的整改措施，并组织实施。结果显示：活动前护理风险事件发生率为21. 67%，活动后护理风险事件发生率为8. 19%，降低了13. 48%，说明PD-CA循环管理模式可有效降低护理风险事件的发生率。

　　综上所述，护理工作的复杂性和特殊性决定了护理风险的存在的必然性，入院后通过对患者进行的风险因素评估，预知存在的风险，采取有效的防范措施，及早介入，落实护理对策，提高护理工作的预见性及护理措施的针对性、可行性能够减少护理并发症的发生[11]。基于风险评估PDCA循环管理模式可有效避免护理风险事件的发生，提高护理人员发现问题，解决问题的能力，使护理工作得以持续的改进，工作质量不断提高。

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