项目管理法对ICU失禁患者失禁性皮炎的风险预防研究

　　项目管理法对ICU失禁患者失禁性皮炎的风险预防研究

　　陈华珍 卢巧梅 吕少静 高 祥

　　摘要 目的探讨项目管理法对ICU失禁患者失禁性皮炎的风险预防效果。方法采用便利抽样的方法将200名ICU失禁患者根据入院顺序分为对照组和观察组各100例，对照组采用常规的护理方法，观察组应用项目管理法并结合失禁性皮炎风险评估量表结果进行护理。比较2组干预后的失禁性皮炎发生率及护理满意度情况。结果观察组失禁性皮炎发生率低于对照组，满意度高于对照组(P<0.05)。结论项目管理法结合失禁性皮炎风险评估量表，能有效预防失禁性皮炎的发生，提高护理质量及患者满意度。

　　关键词：失禁;失禁相关性皮炎;项目管理;风险;预防

　　中图分类号：R472.2 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 14 - 0142 - 04

　　失禁性皮炎( Incontinence - Associated Dermantitis，IAD)是因为尿粪失禁，长期刺激外生殖器或会阴四周皮肤产生，主要以皮肤红肿并伴有渗出液的疱疹的炎性表现，是失禁患者临床上常见的一种并发症，住院失禁患者发生IAD的概率在42010左右。它主要集中发生在会阴、阴囊、腹股沟、肛周、大腿内侧及后部、骶尾部、臀部，其主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂甚至皮肤的剥脱，伴或不伴有感染。IAD直接影响患者的生活质量，增加护理人员的护理工作量’31。2015年IAD专家小组为推进IAD预防与护理工作，编写并发布了IAD佳实践原则，提高临床护理工作者关注IAD意识，帮助提升有效的护理策略，以改善全球患者的生活质量和临床结果M1。但在实际临床工作中，IAD的预防、护理、管理存在诸多问题：临床护士对IAD了解不足、高危患者预警能力差、没有规范化的IAD护理流程等。防范胜于治疗，降低IAD患病率的首要任务是识别风险因素副。项目管理法作为20世纪全新的管理方法在各类项目的应用上取得了较好的效果，对指导各种复杂项目的管理提供了系统的管理理念、方法和技术。本院对ICU失禁患者应用项目管理法结合风险评估量表，有效提高了护理人员早期预测IAD发生的能力，积极采取有效的预防性护理措施，降低了IAD发生率，提高了患者满意度。现报告如下。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象采用便利抽样的方法选取福建省立医院2016年1月—6月ICU住院的失禁患者100例作为对照组，选取福建省立医院2016年7月—12月ICU住院的失禁患者100例作为观察组。纳入标准：①符合尿失禁定义、大便失禁定义和双失禁定义的患者;②无失禁性皮炎的发生;③入院≥24 h;④患者或家属知情同意。排除标准：①影响会阴部观察的皮肤病;②尾骶部已经出现压疮的患者;③肛门有袋装脱垂患者;④因出院、转科、死亡或其他原因中途退出者。2组在年龄、性别、失禁类型、有无合并糖尿病、有无合并腹泻、科室、住院天数、神志、有无使用皮肤保护剂、会阴环境风险(指失禁的量和频率)等方面差异均无统计学意义(JP>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法 对照组按照常规护理，即每天温水清洗局部皮肤，尿液、粪便污染及时清洗，并应用皮肤保护剂及其他吸收型及收集型产品。观察组采用项目管理法结合IAD风险评估量表评估后再给予护理干预。

　　1.2.1成立项目管理小组护理部为护理质量管理委员会，护士长为组长，负责组织策划项目小组的工作，组员为科室护理组长12名人员组成。护理组长年龄28～48岁，其中副主任护师2名，主管护师8名，护师2名。其主要任任务是组织研究小组人员参加IAD知识培训，培训内容包括IAD的概念、分度、评估表的正确使用、IAD预防处理流程、上报流程等。

　　1.2.2制定项目计划综合分析及发现失禁患者IAD隐患，制定出IAD风险管理的目标和措施。

　　1.2.3项目的实施

　　1.2.3.1评估时间所有失禁患者入ICU 2 h内由3名研究小组成员进行IAD风险首次评估，住院期间根据患者病情与评估分值决定再次评估时间。总分4~6分属于低危险组，每周评分2次;总分7～12分属于高危险组，每天评分;患者病危、病重、突发意识改变时及时评估。

　　1.2.3.2评估后结合项目管理法针对不同风险人群采取相应的IAD预防措施①评估患者是否有发生IAD风险，高危患者给予预警管理：告知清醒患者预防IAD发生的危害性及注意事项，签署《患者失禁性皮炎风险教育知情书》，在床头悬挂警示牌并注明风险评估量表各个维度的评估分值以及皮肤状况，密切观察IAD高发部位的皮肤变化，每班交班，并上报伤口造口失禁专科护理小组。②成形或不成形的大便>3次/d，尿管漏尿、尿失禁的患者，可以使用吸收型产品，例如尿垫、成人纸尿裤等，减少尿液、粪便与皮肤的接触，或留置导尿管引流小便，制订饮水及输液计划，摄入水分总量控制在2 000~2 500 mL/d，每2~3 h饮水1次，排便次数多的患者可以使用肛门造口袋、便洁袋收集大便。粪便稀薄的患者，使用大便引流装置或遵医嘱给予止泻剂。③因肠内营养、抗生素使用引起的肠道紊引发的IAD，可以制定相关饮食计划：依据患者病情及饮食习惯，为患者制定个性化的饮食方案，可食用一些易肖化、高蛋白、高维生素、适量纤维素的食物，忌辛辣刺激食物的摄入。鼻饲患者饮食定时定量，并注意流质饮食的卫生，做好患者的口腔护理，防止口腔感染。合理使用抗生素。④移动能力受限引起的IAD患者，给予加强翻身，每2h给予翻身一次。使受损皮肤暴露在空气中。⑤有糖尿病史、压疮既往史、低蛋白血症引起皮肤水肿、因积极治疗原发病等。⑥肛周皮肤护方法不正确引起的IAD患者，应该及时进行皮肤清洗及滋润，保持局部皮肤清洁，选择PH值接近正常皮肤酸碱度的产品进行清洗。使用皮肤保护剂在皮肤表面形成一层不透或半透的屏障保护膜，防止尿液和粪便中的水或刺激物的浸泡和损伤。

　　1.2.3.3建立IAD风险管理流程建立发生IAD管理上报制度流程，及时记录发生的时间、原因、程度及采取相应的处理措施，并列为重点交班内容。及时与患者和家属沟通IAD的发生、发展、治疗护理方法及对患者的影响。填写《护理并发症上报表》，进行原因分析，制定护理措施。按需联系伤口造口失禁专科护士给予护理会诊。

　　1.3评价指标(1)采用IAD风险评估量表，该量表信度为0. 95，采用Likert3点计分法，各子量表从1分到3分，共计4—12分，分值越高表示发生IAD的危险性越高，分值4~6分属于低危险，7—12分属于高危险。该量表从4个方面(见表1)评估患者发生IAD的风险：①刺激的类型和强度(成形粪便、液体样粪便、尿液等);②皮肤暴露与刺激的时间;③会阴部皮肤情况;④影响因素，如低蛋白血症、抗生素的应用、鼻饲等。失禁相关性皮炎风险评估量表相关维度及评分标准见表1。

　　表1 失禁相关性皮炎风险评估量表相关维度及评分标准

　　(2) 采用《失禁性皮炎严重度分类工具》引，评价失禁性皮炎的发生率及程度，该工具是失禁性皮炎分度的新工具，该工具指出轻度失禁性皮炎患者周围皮肤表现为皮肤出现红斑，皮肤尚保持完，触诊时皮肤温度升高，存在明显疼痛感觉;中度失禁性皮炎表现为局部皮肤通红，散在点状出血、疱疹、脱皮，存在明显疼痛感;重度失禁性皮炎表现为局部皮肤通红，脱皮有渗液或出血。

　　(3) (3)采用满意度测评表测量患者或家属对护理服务质量的满意度。调查问卷采用杨丽珍等一1制作的满意度调查表，已证实其效度和信度良好。满意度的评价在患者出院前发放，进行问卷调查，统计患者或者患者家属对护理工作的满意情况。

　　1.4统计学方法采用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料进行正态性检验，服从正态分布的资料采用(均数土标准差)表示，不服从正态分布的资料采用中位数(四分位间距)表示，对符合正态分布的资料进行方差齐性检验，满足正态分布且方差齐的2组资料间比较采用两独立样本￡检验，满足正态分布但方差不齐的2组资料间比较采用两样本检验，非正态分布的资料采用Mann - WhitneyU检验;计数资料用例表示，比较采用r检验。

　　2结果

　　2.1 2组一般情况比较，见表2。

　　表2 2组一般情况比较(n= 100)

　　2.22组IAD发生率及护理满意度的比较，见表3。

　　表3 2组IAD发生率及护理满意度的比较

　　3讨论

　　重症监护室患者病情危重复杂，是IAD的高危人群。大便失禁、双失禁、摩擦力、感染、发热、需要营养支持、氧合灌注降低、制动(约束具的使用)、应用肌肉松弛药和镇静药物等均是增加患者发生IAD的危险因素[10]。重症监护室IAD的风险干预胜于治疗，关键在于缩短刺激性的尿液和粪便对皮肤的损害，清洁皮肤，合理处理刺激物及使用皮肤保护剂来有效预防IAD的发生，但其干预措施及干预时间缺乏预见性及针对性。

　　3.1项目管理法结合IAD风险评估量表，有利于及时发现IAD隐患，降低IAD的发生率，提高护理质量本研究通过项目管理法结合IAD风险评估量表，所有失禁患者入ICU 2 h内、每天及病危、病重、突发意识改变时评估患者，及时发现IAD存在的风险隐患，并采取针对性的护理措施，研究结果看出，观察组IAD发生率低于对照组，患者或家属对护理服务的满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，从而提高ICU患者的护理质量，终得到患者及家属的满意及认可。

　　3.2项目管理法结合IAD风险评估量表，规范了IAD危险患者的管理流程失禁性皮炎会导致皮肤抵抗力的下降，加上长期卧床会引起肛周局部皮肤的受压，皮肤与便器、床单等的摩擦口¨，皮肤完整整性受损，不仅延长患者住院天数，而且增加医疗、护理成本，影响疾病预后。皮肤完整也是护理照护的品质指标[12]。临床工作中缺失IAD风险评估，缺乏针对IAD的规范评估工具与护理标准，导致IAD的患病率较高[13]。防范胜于治疗，降低IAD患病率的首要任务是识别风险因素，因此，识别IAD发病的高危人群及风险因素，对临床护理工作者预防IAD的发生具有重要意义。风险因素识别能够减少护理行为的盲目性和被动性，为针对性实施干预措施提供科学依据。目前查阅的与IAD相关的参考文献中，针对IAD发生前的危险因素进行筛查及防范IAD发生的管理流程的文献较少，探究有效的、实用的、经济的、简洁的、针对性的护理方案及护理措施的使用和开发是当前IAD形势下医护工作者们的工作重点。项目管理是通过对某项任务进行结构化分析，强调系统化、规范化、路径化管理，以实现“复杂的事情简单化、简单的问题量化、量化的事物专业化、专业化的东西模板化”这一目的的系统管理理论模式。本院采用项目管理法结合IAD风险评估量表预测IAD发生危险程度，降低了IAD的发生率，有效保证了皮肤护理质量的持续改进和提高，规范了IAD危险患者的管理流程，可以供临床借鉴。

　　3.3本研究的不足与展望在临床工作中发现，IAD风险评估表中研究成员会阴皮肤状况和影响因素的判断不够准确统一，造成评估分值与患者实际情况有误差，今后研究中对临床护士IAD预防及管理的系统培训，提高其在临床工作中对IAD的评估能力与临床决策能力。并制定评估表中具体内容的评估细则，并根据病种或不同科室制定相应的评估量表，更好地指导临床护理工作。针对ICU患者IAD发生的风险因素的识别、风险评估工具的开发与应用、构建结构化的护理评估体系、建立IAD护理的决策树形图等，仍存在较大的探索空间，希望更多的临床护理工作者、护理管理者以及护理决策者进一步的研究与规范。

　　参考文献

　　[1]王飞，杨巧巧，刘黎宏，失禁相关性皮炎发生现状及其影响因素的研究进展[J].解放军护理杂志，2014,31(8)：34 -36.

　　[2]Beeckman D.Proceedings of the Global IAD Expert Panel. In-continence - associated dermatitis: moving prevention forward[J]. Wounds Intemational,2015 ,11(8):72 - 75.

　　[3]张颖洁，老年患者失禁相关性皮炎风险因素的分析性研究[D].锦州医科大学，2016.

　　[4]Gray M, Bliss DZ,Ermer - Sulten J,et al. Incontineceassoci-ated dermatitis consensus [J].J Wound Ostomy and Conti-nence Nurs ,2007 ,34(1):45 - 54.

　　[5]Nix DH. Validity and reliability of the Perineal AssessmentTool[J].Ostomy Wound Management, 2002,48(2):43 -46 ,48 - 49.

　　[6]Clarke -0 Neill S,Farbrot A,Lagerstedt ML,et al.An Explora-tory Study of Skin Ptoblems Experienced by UK Nursing Home

　　[7]Residents Using Different Pad DesignsSinead Clarke -0[J].JWound Ostomy Continence Nurs,2015 ,42(6):621 - 631.

　　[8]杨丽珍，邓述欢，余南生，等.皮肤科应用CNP模式后护理满意度和疗效提升情况分析[Jl.国际医药卫生导报，2015,21(17):2658 -2660.

　　[9]BLISS DZ,SAVIK K,THORSON MA,et al.Incontinence associated dermatitis in critically ill adults: Time to development,severity,andrisk - factors[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(4):433 -445.

　　[10]泮伊丽.结构化皮肤护理管理模式应用于重症监护室大便失禁患者对预防失禁性皮炎、压疮的影响[J].当代护士(上旬刊)，2017，6：152 - 154.

　　[11]贾静，徐晶晶，仇晓溪.住院患者失禁性皮炎患病率和预防现状的调查研究[J].中国护理管理.2014 ,10( 11)：66 - 68.

　　[12]Kottner J, Blume - PeytaviU,Lohrmann C,et al. Associations between individual characteristics and incontinence - associated dermatitis:A secondary data analysisofamulti - centreprevalencestudy[J].International Journalof Nursing Studies,2014,51(10):1373 -1380.