1例感染性休克合并餐后低血压高龄老年患者的护理

　　1例感染性休克合并餐后低血压高龄老年患者的护理

　　赵铁梅刘 杰 赵子贤

　　关键词：感染性休克;低血压;老年患者

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 14 - 0124 - 03

　　感染性休克( septic shock)是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍和组织器官灌注不足的临床综合征，感染性休克是临床常见的重症，患者组织灌注不足，出现严重的低血压，交感神经兴奋，随着病情进展，组织灌注不足加重，重要器官可出现严重的功能障碍，发生弥散性血管内凝血( dissemina-ted intravascular coagulation，DIC)、严重的脏器衰竭，具有很高的病死率。

　　餐后低血压( postprandial hypotension，.PPH)是老年人常见且特有的一组临床综合征，常见的临床症状有：轻者为餐后嗜睡、头晕、乏力、视物模糊、跌倒;重者可发生一过性黑噱、晕厥及心绞痛等急性心脑缺血等不良事件。有研究结果显示，PPH是老年人群独立的全因死亡的预测因素。3。国内外对PPH比较公认的诊断是符合下述3条中任意1条者，排除其他原因导致的低血压(脱水、自主神经病变、药物等)即可诊断PPH:(1)餐后2h内收缩压较餐前下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);(2)餐前收缩压≥100 mmHg，而餐后收缩压<90 mmHg;(3)餐后血压下降未达到上述标准，但临床上出现头晕、晕厥等症状者亦可诊断为PPH[4]。本科收治一名感染性休克合并餐后低血压的患者，经积极治疗病情稳定，现报告如下。

　　1病例介绍

　　患者，男，95岁，以双肺感染入院，入院期间，患者感染加重，循环衰竭，血压下降，诊断感染性休克，给予患者积极抗休克治疗，在积极补液的情况下，给予患者盐酸多巴胺注射液400mg+间羟胺注射液100 mg，微量泵持续泵入，根据血压调节泵速，初泵速为20 ml/h左右，血压维持在110/65 mmHg上下，患者既往1997年诊断冠心病、心律失常、I度房室传导阻滞。2006年5月发现血压高，血压高达180/90 mmHg，诊断：高血压病，曾口服苯磺酸氨氯地平(络活喜)治疗，后血压逐渐降低，近期未服药。患者于2007年10月头颅CT示双侧基底节区、双顶深部腔隙性梗塞，脑白质稀疏，脑萎缩，诊断：陈旧性脑梗塞，血管性痴呆。查体：患者言语不清，反应迟钝，认知能力差，伸舌右偏。初步诊断：1.感染性休克。2.肺炎(双侧)。3.慢性支气管炎喘息型急性发作期。4.冠心病4.1不稳定性心绞痛，4.2心律失常完全右束支传导阻滞。5.慢性心功能不全心功能4级。6.脑梗死后遗症。7.脑萎缩。8.血管性痴呆。

　　入院后，患者每天均有m压波动，在早晨、中午、晚上有明显血压下降，血压波动在90/50 mmHg上下，特别是中午除了血压下降明显，有时伴有意识不清，需要调快升压药速度才能维持血压在110/65 mmHg上下，观察发现血压下降与进食时间有关，患者每次鼻饲后30 min左右血压出现下降，60 min左右低，即使不调节升压药速度，90 min后血压会逐渐回升，检索文献发现这与报道‘5 3 PPH患者餐后血压低值通常发生在餐后35~60 min，部分患者餐后低血压出现时间可延长至120 min -致，经过连续观察记录发现每次进餐均出现不同程度的血压下降，确诊患者存在餐后低血压。

　　2护理

　　2.1常规护理按呼吸内科疾病常规护理，鼻饲饮食，持续低流量吸氧，持续心电、血压、脉搏氧监护，记出入量。2.2感染性休克的护理 (1)床旁隔离，病房每日紫外线消毒。(2)抗生素使用护理，该患者联合应用抗生素，严格按说明书要求使用，并观察抗生素副作用。(3)应用升压药的护理。感染性休克往往经大量补液仍不能维持血压，出现生命危险，需要早期使用血管活性药物收缩血管纠正低血压。61，使用血管活性药物宜采用微量式注射泵给药，其流速均匀、精确度高。该患者在积极补液的同时给予盐酸多巴胺注射液400 mg+间羟胺注射液100 mg微量泵持续泵入维持血压，根据血压调节泵速，初始泵速为20 ml/h左右，血压维持在110/65 mmHg上下，该患者老年高龄、基础疾病多，心功能差，对升压药剂量比较感，尤其是更换升压药针管时，直接换针管或快进的方式换升压药，患者血压波动明显。我们的经验是：采用双道静脉泵，在上一组升压药余药1 ml时，按原泵速同时泵入下一组升压药，2～3 min后停止上一组升压药，该患者血压波动小，2组升压药同时泵入期间，发现患者血压升高及时停止上一组升压药，更换升压药期间每2 min测血压一次。经积极抗感染治疗，2周后患者感染性休克好转，逐渐降低升压药使用剂量至完全停用升压药。

　　2.3餐后低血压的发现与预防护理该患者确诊餐后低血压前每日鼻饲时间是：7:00、11:00、17：00，餐后30 min左右发生血压下降与值班护士吃饭时间相同，几次相同经历后，护士有意识更改患者鼻饲时间，发现血压下降随鼻饲时间改变，经查阅文献确诊患者存在餐后低血压，并查阅文献在患者病重，感染性休克未恢复之前采取胃肠营养泵持续泵人营养液的方法稳定病情，避免患者血压波动。在患者感染性休克治愈后，采取以下措施避免患者血压波动。(1)改每日3次每次500 ml鼻饲液为每日5次每次300 ml。(2)鼻饲液温度保持42~ 45℃之问。(3)避免鼻饲速度过快。(4)严密观察血压变化，鼻饲时监测血压，设置血压监护每10 min自动测血压一次并记录。(5)鼻饲时患者采取床头抬高30。角的卧位，避免坐位鼻饲。(6)视患者情况每餐之间鼻饲温开水或鲜果汁50 ml左右。采取以上措施后，患者鼻饲后仍有血压波动，但波动小于10 mmHg，未再出现意识不清等病情变化。

　　3讨论

　　目前临床上对PPH有一定的认识，由于健康教育不普及，部分医务人员对该病缺乏重视，患者及家属更是缺乏了解，所以加强健康教育，加强对餐后血压的监测和护理是预防及治疗

　　PPH发生的关键，该患者老年高龄，基础疾病多，合并痴呆、失语等，其自身认知功能减退，发生PPH并出现意识不清症状，本人、家属均无法作出正确表述，只是血压监测提示血压下降，提示此类患者生命体征监测的重要性。该患者感染性休克合并餐后低血压使病情更加复杂，尤其给护士观察血压带来难度，护士经过反复观察、记录、分析发现患者存在餐后低血压，提示护士观察、记录病情要有连续性，根据记录分析作出正确判断，是正确治疗护理的关键。在感染性休克未恢复之前采取了胃肠营养泵持续泵入营养液的方法，避免患者餐后低血压对感染性休克低血压的影响。研究也发现，间歇鼻饲PPH发生率高于持续鼻饲，考虑是由于间歇鼻饲使营养液大量快速注入，引起内脏血流分布骤然增加，导致餐后血压明显下降。持续鼻饲法克服了间歇鼻饲方法营养液一次性快速大量摄入的缺点，不仅降低了PPH的发生率，还降低了餐后血压大下降幅度、缩短了血压下降的持续时间，并减少了严重心脑血管事件的发生，同时还可减少腹胀、腹泻、胃扩张、反流的发生，避免吸人性肺炎的发生。因此，临床上应对有可能发生PPH的服用利尿剂、降压药物[1O]、高龄等患者进行危险因素评估，加强餐后血压监测，并采用预见性护理，早发现、早干预。同时要对家属讲解PPH的知识，家属要学会观察PPH症状，餐后2h内尽量避免活动，采取休息体位。活动时要有家人陪伴。活动过程中要具备安全辅助设备，如拐杖、床挡、护栏等，地面要保持干燥。

　　总之，目前国内外对PPH流行病学的大样本研究和报道较少，邹晓等[12]针对349例住院老年人的研究发现，59. 3%患者有PPH。刘学员口纠等对住院离退休老干部研究发现PPH患病率为74. 05%。干部病房是收治老年患者比较集中的病区，PPH发作前可无任何前驱症状，提示护士要重视PPH的发生，做好对PPH的预见性护理，对出现过饭后跌倒的患者更要引起重视。

　　参考文献

　　[1] 李和翠，感染性休克患者的护理[J].世界新医学信息文摘，2013 ,13 (12)：488 - 489.

　　[2] Neill R.Morales J,Jule M. Early goal - directed therapy( EGDT) for severe sepsis/septic shock:which components of treatment are more difficult to implement in a community - based emergency department [J].J Emerg Med,2012,42(5)：503 - 510.

　　[3] Fisher AA, Davis MW,Srikusalanukui W, et al. Postprandial hypotension Predicts all - cause mortality in older,low - level care residents[J].J Am Geriatr Soc,2005 ,53:1313 - 1320.

　　[4] Van Orshoven NP,Jansen PA,Oudejans I,et al_Postprandial hypotension in clinical geriatric patients and healthy elderly prevalence related to patient selection And diagnostic criteria[J]. Aging Res ,2010 ,17(8):231 - 233.

　　[5] Nguyen HB,Loomba M,Yong JJ. Early lactate clearance is associated with biomarkers ofinflammation,coagulation,apop tosis,organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock[J].J InflammI( Land) ,2004, 32(8):1637 - 1642.

　　[6]Luciano GL, Brennan MJ, Rothberg MB. Postprandial hypo-tension[J].Am J Med,2010 ,123:281 - 286.

　　[7]黄群，周凯云.护理干预对预防感染性休克并发多器官功能障碍综合征的效果观察[J].当代护士(中旬刊)，2011，12：97 - 99.

　　[8]王锦玲，田黎，孙亚超，持续滴注鼻饲法应用于高龄患者的效果观察[J].解放军护理杂志，2008，25(8)：24 -25.

　　[9]肖建敏.高龄老年人餐后低血压的临床特点及防治策略[J].中国老年学杂志，2014，4(34)：2260 -2261.

　　[10]陈天磊.冠心病患者餐后低血压的发生率及危险因素分析[J].河北医科大学，2015.

　　[12]童迪夷，方宁远.住院老年人餐后低血压的临床研究.上海交通大学学报医学版，2014，34(7)：1058 -1062.

　　[13]邹晓，司全金，王海军，等，高龄老年餐后低血压的临床特点及防治策略的研究.中华老年心脑血管病杂志.2013，15：251 - 254.

　　[14]刘学员，唐伟雄，黄心元，等，慢性疾病与住院老年人餐后低血压的偏相关分析，中国老年学杂志，2014，12( 34)：6927 - 6930.