连续性静脉一静脉血液滤过在重型脓毒血症患者中的临床应用价值研究

　　连续性静脉一静脉血液滤过在重型脓毒血症患者中的临床应用价值研究

　　杨微①

　　【摘要】目的：探讨连续性静脉一静脉血液滤过治疗在重型脓毒血症患者中的临床应用价值。方法：选择在笔者所在科确诊为重型脓毒血症患者42例，随机分为研究组(n=21)和对照组(n=21)，对照组采用积极抗感染、液体复苏等集束化治疗，研究组在集束化治疗的基础上，采用连续性静脉一静脉血液滤过治疗，从确诊第1天开始，连续治疗1周。对比两组患者临床疗效，观察两组患者血流动力学变化，CRP、WBC、降钙素原、血小板、乳酸等指标变化，观察肾功能等器官功能变化，对比两组患者预后。结果：研究组HR、MAP优于对照组，研究组去甲肾上腺素注入速度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);研究组在治疗1周后，CRP、WBC、降钙素原、乳酸明显低于对照组，血小板高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);研究组肌酐水平优于对照组，死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：救治重症脓毒血症患者，应早期开始干预治疗，早期进行连续性静脉一静脉血液滤过治疗，可清除炎症介质，改善患者器官功能，稳定血流动力学，降低死亡率，值得在临床中广泛应用。

　　【关键词】连续性静脉一静脉血液滤过; 重型脓毒血症; 清除炎症介质; 预后

　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.029 文献标识码B 文章编号1674-6805(2017)30-0058-02

　　脓毒血症是重症医学面临的重要临床问题，以严重感染为病因，可导致多器官功能衰竭以及脓毒症性休克，病情危重，死亡率高，治疗困难。脓毒血症的根本发病机制仍需进一步阐明，它涉及到复杂的全身炎症反应、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应等多个方面。目前治疗以积极控制感染、液体复苏，清除炎症介质、保护脏器功能等早期集束化治疗为主。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗逐渐成为近年来治疗重要手段，其中连续性静脉一静脉血液滤过CVVH)应用尤为广泛，它可清除炎症介质，调节免疫，保护脏器口。但是何时应用CVVH尚无定论。本研究探讨CVVH治疗对重型脓毒血症患者的血流动力学变化、炎症因子的变化，肾功能改善以及预后的影响，从而观察CVVH对重症脓毒血症的临床应用价值。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 -般资料

　　选择2012年1月-2017年7月在笔者所在医院确诊为重型脓毒血症患者42例，所有患者均符合重症脓毒血症诊断标准，即脓毒血症合并器官功能障碍、组织灌注不良或者低血压。

　　在42例患者中，男26例，女16例，平均年龄(50.5土11.5)岁。病因分别为各种腹部脏器感染导致严重腹膜炎16例，重症肺炎11例，蜂窝织炎4例，原发血流感染5例，颅内感染3例，烧伤患者3例。所有病例入院后均查血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、降钙素原、C反应蛋白、乳酸等指标，并进行APACHEⅡ评分。

　　病例随机分为研究组(n=21)和对照组(n=21)，两组患者年龄、APACHEⅡ评分及炎症指标等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表1 两组患者一般资料比较

　　1.2方法

　　全部病例均经锁骨下或颈内静脉留置中心静脉导管，建立静脉输液监测CVP。对照组采用积极抗感染、液体复苏、保护脏器等集束化治疗，研究组在集束化治疗的基础上，经股静脉留置单针双腔导管，进行床边连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)治疗，从确诊第1天开始，连续治疗1周，根据电解质调节置换液配方，血液滤过时血流速度150 ml/min，超滤量根据患者容量负荷状态及尿量、肾功能情况调节。

　　1.3观察指标

　　对比两组患者临床疗效，观察两组患者血流动力学变化，CRP、WBC、降钙素原、血小板、乳酸等指标变化，观察肾功能等器官功能变化，对比两组患者预后。

　　t.4统计学处理，

　　运用SPSS 20.0软件包对所有数据进行统计学处理，正态分布计量资料用(面±s)表示，并用￡检验;计数资料用率(qc)表示，并用r检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1血流动力学变化及去甲肾上腺素注入速度

　　治疗后1周，研究组HR、MAP优于对照组，研究组去甲肾上腺素注入速度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。研究组治疗1周后已有13例停用去甲肾上腺素，对照组仅有7例停用去甲肾上腺素。

　　表2两组患者HR、MAP、去甲肾上腺素注入速度比较

　　2.2 CRP、WBC、降钙素原、乳酸变化

　　研究组在治疗后，CRP、WBC、降钙素原、乳酸明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

　　表3两组患者CRP、WBC、降钙素原、乳酸治疗后比较

　　2.3血小板、肾功能变化及预后对比

　　治疗后研究组血小板高于对照组，肌酐水平优于对照组，死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

　　表4两组患者血小板、肌酐、死亡率治疗后比较

　　3讨论

　　脓毒血症是一种具有高发病率和高死亡率的临床综合症，由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatoryresponse syndrome，SIRS)。虽然脓毒血症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒血症是机体对感染性因素的反应，免疫系统功能紊乱是脓毒血症发病的主要原因，伴有一系列免疫活性物质的释放，主要为炎症介质及细胞因子，因此清除这些炎症介质及细胞因子应该能够改善疾病预后阁。

　　近年来血液滤过主要应用模式为CVVH，在脓毒血症患者中应用越来越广泛，尤其是严重脓毒血症，CVVH除可用于调节液体平衡，进行液体管理、调节水电解质酸碱平衡以外，可以清除大量炎症介质、细胞因子、代谢废物，尤其在肾功能障碍情况下，尚可改善血流动力学，维护器官功能撕。那么应用CVVH治疗的时机及时长，目前尚无明确的定论，但大部分学者主张早期应用。应该多早进行CVVH治疗一直是学术界争的问题，部分研究认为，在无急性肾损伤或早期在轻度肾损伤时就进行CVVH治疗，可取得良好的治疗效果嘲。一旦严脓毒血症进展到多脏器功能衰竭状态，病情将难以逆转唧。许多研究证明这与CVVH能有效清除血液中多种细胞因子有关[10-11]。在本研究中，对照组采用常规积极抗感染、液体复苏等集束化治疗，研究组在对照组治疗的基础上，采用连续性静脉一静脉血液滤过治疗，从确诊第1天开始，连续治疗1周。在治疗1周后，CRP、WBC、降钙素原、乳酸明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。从结果可以看出，早期进行连续性静脉一静脉血液滤过治疗，可清除炎症介质。在清除炎症介质同时，CVVH尚可改善血流动力学，减少了去甲肾上腺素的应用剂量。从表2看出治疗后1周，研究组血流动力学稳定优于对照组，研究组去甲肾上腺素注入速度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。CVVH对于保护脓毒血症患者器官功能方面，在本研究中，经CVVH治疗1周后研究组血小板高于对照组，肾功能优于对照组，死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。机制可能与CVVH恢复机体内环境稳态，减轻炎症因子对器官功能的损害，从而逐渐促进器官功能恢复有关。

　　综上所述，救治重症脓毒血症患者，应早期开始干预治疗，早期进行连续性静脉一静脉血液滤过治疗，可清除炎症介质，改善患者器官功能，稳定血流动力学，降低死亡率，值得在临床中广泛应用。

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