早期同期脑室一腹腔分流联合颅骨修补术治疗脑外伤的临床效果观察

　　早期同期脑室一腹腔分流联合颅骨修补术治疗脑外伤的临床效果观察

　　徐力①陶晓呖①郝向成①柳荫①

　　【摘要】目的：探讨早期同期脑室一腹腔分流联合颅骨修补术治疗脑外伤的临床效果。方法：选择2011年1月-2016年1月笔者所在医院收治的92例脑外伤患者，按随机数字表法分为对照组(46例)和观察组(46例)。两组患者均予血肿清除、去骨瓣减压治疗。在此基础上，对照组先行脑室一腹腔分流术，3—6个月后再行颅骨修补术;观察组实施早期同期脑室一腹腔分流联合颅骨修补术治疗。比较两组患者的临床疗效、预后及并发症发生情况。结果：两组患者术前GCS、cOs评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访12个月，两组GCS、GOS评分均显著高于术前(P<0.叭);观察组ccs、cOs评分明显高于对照组(P<0.05);观察组治疗总有效率、并发症发生率均明显优于对照组(P<0.05)。结论：早期同期脑室一腹腔分流联合颅骨修补术治疗脑外伤，能明显提高临床疗效，减少并发症发生，改善患者预后。

　　【关键词】脑外伤; 脑室一腹腔分流术; 颅骨修补术; 格拉斯哥昏迷评分; 格拉斯哥预后评分

　　doi：10.1 4033/j.cnki.cfmr.201 7.30.020 文献标识码B 文章编号1674-6805(2017)30-0040-02

　　脑外伤是指头部受到强烈机械作用力引起的颅骨、脑膜、血管和脑组织损伤，临床表现为头痛、眩晕、血压下降、呕吐等。随着我国建筑业、交通运输业的日益发达以及社会的多元化发展，脑外伤的发生率逐年不减。脑外伤是神经外科的常见疾病，具有较高的病死率和致残率嗍。传统治疗方法是在颅内血肿清除、去骨瓣减压后行脑室一腹腔分流术(ventriculo　peritoneal shunt，VPS)，3—6个月后再行颅骨修补术。该治疗方法能降低颅内高压，减少脑疝发生，降低死亡率。但也会导致，颅内压不稳定，不利于脑细胞修复。为提高脑外伤患者预后，笔者所在科探索比较不同时期对患者实施脑室一腹腔分流术和颅骨修补术的临床治疗效果，以期获得佳临床治疗方案，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　选择2011年1月-2016年1月苏州市立医院东区神经外科收治的92例脑外伤患者作为研究对象。纳入标准：(1)伴有步态不稳或括约肌功能障碍;(2)CT患者一侧脑室明显扩张，脑室间径/头顶骨间径比值>0.26[3l;(3)颅骨缺损直径>3 cm。排除标准：(1)有脑室一腹腔分流手术史;(2)心、肺等重要脏器严重损害;3)颅内感染、占位或肿胀患者;(4)有精神疾病史，无法配合。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组46例。其中对照组包括男27例，女19例，年龄24—65岁，平均(40.15±9.97)岁;受伤部位：额颞部11例，额部9例，顶部5例，枕部9例，顶枕部5例，颞部7例;硬膜外血肿23例，硬膜下血肿14例，混合血肿9例。观察组男29例，女17例，年龄27~71岁，平均(41.43±10.64)岁;受伤部位：额颞部9例，额部8例，顶部10例，枕部7例，顶枕部5例，颞部7例;硬膜外血肿19例，硬膜下血肿16例，混合血肿11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　两组患者均行颅内血肿清除、去骨瓣减压术。在此基础上，观察组行早期同期脑室一腹腔分流联合颅骨修补术(<3个月)。在全身麻醉下，患者取仰卧位，从侧脑室三角区穿刺，置入7—9 cm导管。将引流管置人腹腔内，枕部放置分流泵，与脑室管、腹腔管连接，引流脑脊液。待骨窗无脑膜脑膨出时，使用经塑型处理过的钛合金网修补，用自攻钛钉固定，逐层缝合。对照组先行脑室一腹腔分流术，3—6个月后再行颅骨修补术。手术方法同观察组。

　　1.3观察指标及评价标准

　　两组患者手术后随访12个月。采用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)和格拉斯哥预后评分(ClasgowOutcome Score，GOS)评价临床疗效州，记录并比较两组患者并发症的发生情况及患者预后。GOS评分：(1)良好，轻度缺陷，不影响正常生活;(2)中度残疾，肢体部分残疾，可独立生活;(3)重度残疾，肢体残疾，意识清醒，生活无法自理;(4)植物状态，患者只能有睁眼等微小反应;(5)死亡;总有效率=(良好+中度残疾)/总例数×100%。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 17.0统计软件处理研究所获得的数据，计量资料用(xts)表示，采用f检验;计数资料用率(qo)表示，采用矿检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1手术前后GCS、GOS评分比较

　　两组患者术前GCS、cOs评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访12个月，两组CCS、GOS评分均显著高于术前(P<0.01);观察组CCS、COS评分明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

　　2.2两组患者预后比较

　　观察组治疗总有效率为80.43%，明显高于对照组的60.87%，差异有统计学意义(X2=4.25，P<0.05)，见表2。

　　表1 两组患者手术前后GCS、GOS评分比较 分

　　表2两组患者预后比较 例(%)

　　组别 良好 中度残疾重度残疾植物生存死亡总有效

　　2.3术后并发症比较

　　观察组共发生感染、分流管堵塞、分流过度等并发症5例，并发症发生率为10.87%;对照组发生13例，并发症发生率为28.26%。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(X2=4.42，P<0.05)，见表3。

　　表3术后并发症比较

　　3讨论

　　颅内高压是颅脑外伤患者常见的死亡原因之一。随着医疗救治手段的提高，早期去骨瓣减压术能有效降低颅内压、减少脑干压迫，避免脑疝发生，对挽救患者生命起到非常重要的作用。但行去骨瓣减压术在增加减压侧脑灌注压及脑血流同时，也会引起大脑代谢紊乱及脑组织损伤，影响脑脊液循环和再吸收，加重脑积水匝]。为避免脑积水给患者神经功能造成不可逆的影响，临床一般早期采取脑室一腹腔分流治疗。但对于颅骨修补术手术时机的选择，仍存在一定争议。一些学者认为脑表面纤维结缔组织或脑硬膜不完整或不致密，过早进行颅骨修补容易造成皮瓣损伤，引起皮瓣下积液或感染。所以一般选择在脑室一腹腔分流术后3～6个月后再行颅骨修补术。但实践发现，分期手术会使患者骨窗塌陷，引起脑组织明显位或过度分流，导致裂隙脑室综合征及分流管堵塞，再加上骨窗大气压作用，加重了患者意识障碍。研究发现，脑外伤佳恢复时间应在伤后3个月内吲。传统的分期手术治疗错过了脑外伤的佳康复时机，不利于脑神经功能的修复。早期颅骨修补有利于增加脑血流量，改变血流动力学，对恢复脑神经细胞功能有着积极意义。现在一些学者主张同期行脑室一腹腔分流联合颅骨修补术。因为该手术方法增强了手术的协同效应，在较短时间内可使颅内压及脑生理功能恢复正常，使脑组织回纳入颅腔，降低了颅骨修补的难度，也降低了重复手术损害脑组织的风险，缩短了颅骨缺损所导致的颅内病理性代偿时间，有利于脑神经细胞的早期恢复””。同时，早期同期手术还减轻了患者的经济负担和心理压力。虽然该手术方法所持续的时间比传统分期手术长，但每项操作都是按顺序逐步进行，并未明显增加手术暴露时间。与分期手术比较，早期同期手术创面更小，引起的应激反应也小，对改善患者脑神经功能有一定作用，并且能够有效减少术后发生颅内感染的可能性。术后随访12个月发现，两组患者GCS、GOS评分均显著高于术前(P<0.01)，说明同期手术或分期手术均有显著的临床治疗效果;两组之间比较，观察组CCS、GOS评分明显高于对照组(P<0.05)，提示早期同期手术促进患者脑神经功能恢复的效果更加明显。从表2、表3中可以看出，观察组治疗总有效率、并发症发生率均明显优于对照组(P<0.05)。因为早期同期手术能明显降低大气压对脑脊液流体动力学干扰，避免术后分流过度等并发症发生，明显改善患者预后。

　　综上所述，早期同期脑室一腹腔分流联合颅骨修补术治疗脑外伤，能明显提高临床疗效，减少并发症发生，改善患者预后。

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