改良前列腺等离子电切术的临床研究

　　改良前列腺等离子电切术的临床研究

　　贾其磊 郑泽贵 杜龙 刘文兵 邓家富 汪海波

　　【摘要】目的：探讨改良前列腺等离子电切术治疗老年前列腺增生的效果和安全性。方法：2014年5月-2016年2月对122例前列腺增生症患者实施经尿道前列腺等离子电切术，随机分为两组，对照组47例行常规前列腺等离子电切术，治疗组75例行改良前列腺等离子电切术。分别对手术前、手术后1周及1个月IPSS评分、oos评分、Qmax、并发症发生等进行分析。结果：对照组及治疗组术前及术后IPSS评分、oOs评分、Qmax等指标比较差异有统计学意义(P<0.05);术后1周和1个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者拔管后均能顺利排尿，术后1周对照组35例(74.47%)、治疗组53例(70.67%)诉尿急;术后1个月随访，对照组19例(40.43qo)、治疗组25例(33.33%)患者诉尿急症状，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：改良经尿道前列腺等离子电切术可提高手术的安全性，改善患者生活质量，减少并发症，更使患者获益。

　　【关键词】前列腺增生; 改良前列腺等离子电切术; 效果

　　doi：1 0.1 4033/j.cnki.cfm r.201 7.30.01 0 文献标识码B 文章编号1674-6805(2017)30-0020-03

　　The Clinical Study of Modified Transurethral Plasmakinetic Resection of Prostate/JIA Qi-Iei, ZHENG Ze-gui, DU Long, et aIJ/Chinese and　Foreign MedicaIResearch, 2017, 15(30): 20-22

　　[ Abstract ] Objective: To investigate the efficacy and safety of transurethral resection of prostate for the treatment of benign.prostatic hyperplasia　Method: From May 2014 to February 2016, 122 cases of benign prostatic hyperplasia were randomly divided int0 2 groups, all the patients implemented　transurethral resection of prostate(TURP).In the control group, 47 cases were implementation of the conventional TURP.In the treatment group, 75 patients were　treated with modified TURP.IPSS, QOS, Qmax, and other complications before surgery and l week and l month after- surgery were compared respectively.

　　Result: The differences of preoperative and postoperative IPSS score, QOS score, Qmax of the control group and the treatment group were statistically　significant(P<0.05).The IPSS score, QOS score and Qmax score were not statistically significant between the two groups after l week and l month(P>0.05).All　patients were able to urinate after extubation.35 cases(74.47%) in the control group and 53 cases(70.67%) in the treatment group in postoperative l week had the　symptoms of urgency.19 cases(40.43%) in the control group and the 33 cases(33.33%) in the treatment group at l month after surgery had urgency symptoms, the　difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion: The improved surgical method can improve the safety of operation, improve the quality of life of　patients, reduce complications and benefit patients.

　　[ Key words ] Benign prostatic hyperplasia; Modified transurethralplasmakinetic resection ofprostate; Effect

　　First-author's address: The People's Hospitalof Qingbaijiang District of Chengdu, Chengdu 610300, China

　　经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of the prostate，TURP)是临床上治疗老年男性良性前列腺增生症(Benign prostatichyperplasis，BPH)的“金标准”。为了提高前列腺等离子电切术的疗效及安全性，现将笔者所在医院2014年5月-2016年2月122例实施TURP术的患者进行了对照研究，报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　本组共122例，年龄54—96岁，平均75岁，病程16个月～15年，平均2.5年。主诉症状：进行性排尿困难45例，急性尿潴留67例，反复血尿8例，反复尿路感染2例。所有病例均行B超检查测其前列腺平均体积(47.0±15.5)ml和膀胱残余尿(50.0±42.5)ml。术前前列腺症状评分(IPSS)为(25.5±1.5)分，生活质量评分(QOS)为(5.2±0.3)分，直肠指诊和血清前列腺特异性抗原(PSA)检查排除前列腺癌，合并高血压82例，合并糖尿病35例，有脑梗塞病史8例，肾积水、肾功能不全5例，合并膀胱结石者12例。所有患者分为两组，对照组47例，观察组75例，采用前瞻性研究结合回顾性病例对照分析的方法。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

　　表1 两组患者一般资料比较

　　所有患者在手术前行血尿分析，有尿路感染者行尿培养+药敏，同时行抗感染治疗，术前常规行尿动力学检查，均行肝、肾功、血糖、电解质、血分析、凝血象、心电图、胸片等常规检查，排除禁忌后进行手术，术后拔管后行尿流率(Qmax)测定。术后1周及术后1个月分别再次随访，行IPSS评分和QOS评分。

　　1.2手术方法

　　均采用硬膜外麻醉，生理盐水低压冲洗，应用英国产Cyrus等离子体双极切割系统和影像监视系统，F26外鞘或F24内鞘，切割切率为160 W，电凝功率为80 W。有尿道狭窄者，先行尿道外口切开。直视下置入切割镜，常规先观察膀胱三角区与增大的前列腺之间的关系，了解膀胱颈、后尿道、鞘阜位置及前列腺增生形态与程度。

　　治疗组采用改良Nesbit三分区法切割，以精阜为标志，先切6点标志沟，从膀胱颈到精阜近端深达被膜，切除5、7点的前列腺组织，并阻断出血点。调转镜体至11点，分别切除11和1点处的前列腺组织，形成另一条标志沟，阻断出血点。再分别切割左右叶腺体，后修整尖部腺体，越过精阜的前列腺适当切除。适当保留12点处的前列腺组织及黏膜，尤其是12点处靠近尖部的腺体。彻底止血后用冲洗器冲出膀胱内前列腺碎组织，切除组织送病检。对照组先切6点标志沟，从膀胱颈到精阜近端深达被膜，以精阜为标志，逐一分别切割左右叶腺体，后修整尖部腺体。中大腺体采用腔内分隔方法，即先切6点标志沟，方法同上，切除前列腺。退出膀胱镜后，置入F20~22号三腔Foley尿管，气囊内注入30—40 ml生理盐水，适当牵引，术后膀胱持续冲洗1—2 d。

　　1.3统计学处理

　　采用SPSS 16.0软件进行统计学处理。计量资料以(面ts)表示，采用f检验，计数资料以率(o/o)表示，采用疋2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　对照组手术平均切割时间为(38±21)min，治疗组手术平均切割时间为(37±18)min，治疗组输血1例。所有患者拔管后均能顺利排尿，无尿失禁。术前对照组有6例(12.80%)患者有尿急症状，治疗组有9例(12.000/0)患者有尿急症状;术后1周对照组有35例(74.47%)患者有尿急症状，治疗组有53例(70.67%)患者诉尿急;术后1个月随访，对照组有19例(40.43qo)患者有尿急症状，治疗组有25例(33.33qo)患者诉尿急，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组和对照组各1例术后合并尿道外口狭窄，经尿道扩张治疗后痊愈，随访所有患者中无膀胱颈挛缩者出现。对照组和治疗组，在术后1周、术后1个月分别与术前比较，IPSS评分、QOS评分、Qmax明显改善，差异有统计学意义(P<0.05);两组术后1周和1个月IPSS评分、QOS评分、Qmax比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

　　表2治疗组和对照组术前及术后1周和1个月相关指标比较

　　3讨论

　　TURP术是治疗BPH外科治疗的“金标准”，临床上已逐步成熟，但仍然存在一些问题：(1)尿失禁。TURP术后尿失禁的发生率大约为1%，尿失禁包括暂时性尿失禁和永久性尿失禁，一旦发生尿失禁，尤其是永久性尿失禁，将对患者生活质量造成严重的影响，而且可能引起医疗纠纷。(2)膀胱颈口挛缩。多见于小体积前列腺术后，可能的原因是小体积前列腺由于慢性炎症的刺激，形成颈口纤维化，导致尿道内口挛缩。(3)TURP术后下尿路症状(Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS)改善不明显。下尿路症状包括储尿期症状，排尿期症状和排尿后症状。常规的前列腺电切术只能解决排尿期症状，而对储尿期症状和排尿后症状并不能得到很好的解决。这就要求泌尿外科医生在临床工作中，要尽可能多地切除前列腺组织，建立通畅的排尿通道，改善患者生活质量。另一方面，要避免可能出现的不良事件发生。怎样才能在取得良好的改善排尿功能的基础上，尽量减少尿失禁的发生率，改善患者的下尿路症状，使患者生活质量得到更大的提高是目前关注的问题。

　　前列腺的解剖学研究发现，耻骨前列腺韧带的血管神经束包括阴茎背血管复合体(dorsalvasculature complex，DVC)，其包含来源于膀胱下动脉和副阴部动脉的分支，可能与尿控功能有关州。尿道膜部括约肌由平滑肌和横纹肌两种肌纤维组成，平滑肌在膜部围绕尿道呈纵向排列，而横纹肌起于阴茎根部会阴筋膜，呈马蹄形包绕前列腺尖部和膜部尿道，称之为“马蹄型括约肌”的尿道外括约肌”1。在前列腺癌根治性切除术中，若能不结扎DVC，可更好地保留患者的尿控功能[6-7]。12点处的前列腺组织，手术时没有精阜的解剖学标志，切除时容易损伤峡部的尿道括约肌，导致术后的尿失禁。峡部尿道黏膜是括约肌下的衬垫，可以增加尿道闭合面积，使功能尿道长度延长或/和尿道压力增高，有助于控尿功能的保持。在RRP中保留部分前列腺部尿道及其支撑结构，可大限度地保留近端尿道括约肌和尿道功能长度而减少尿失禁的发生率[8-9]。当然，保留尿道部分黏膜亦不是机械的。研究中观察到，有部分BPH患者12点处的前列腺组织增生明显，当切除前列腺的两侧叶及中叶后，可以看到12点处的前列腺组织明显下垂，影响排尿的通畅。针对这种情况，主张要切除12点的前列腺及尿道黏膜。据此推测，前列腺电切术中，保留尿道前壁的部分尿道黏膜，可能使患者在提高生活质量及减少不良事件发生方面使患者更大获益。张家华等采用保留尿道前壁的前列腺剜除术，试验组术后Q-max高于对照组，可显著减少出血量和手术时间。

　　本研究中，治疗组和对照组两组术后排尿功能的改善无明显差异，而术后尿频、尿急等下尿路症状治疗组较对照组稍好。分析原因，可能是常规的TURP术后，原来的前列腺部尿道被完全切除，前列腺创面刺激，而对照组保留了部分前列腺部尿道黏膜，尖部前列腺组织切除相对较为彻底有关。根据解剖学的研究，位于12点DVC可能和尿控功能有关，故侧叶前列腺组织更为安全。改良经尿道前列腺等离子电切术更加提高手术的安全性，改善患者生活质量，减少并发症，更使患者获益。

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