ERCP术后复发性胆总管结石相关性因素分析

　　ERCP术后复发性胆总管结石相关性因素分析

　　邹伟清 吴建维 赖四海 薛立峰

　　【摘要】目的：探讨分析胆总管结石患者行经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)取石后结石发生复发的相关性因素。方法：选取2011年1月-2016年1月笔者所在医院收治的185例行ERCP取石治疗的胆总管结石患者作为研究对象，回顾性分析患者的临床资料和随访资料，据其术后胆总管结石复发情况分为复发组和未复发组，对两组的资料采用单因素和多因素分析。结果：185例患者中共有52例术后胆总管结石复发，复发率为28.11%。经单因素分析发现，两组患者的年龄、首次就诊病程、有HBV感染史、乳头旁憩室、胆道手术史、胆道狭窄以及胆总管直径≥10 mm、结石直径≥10 mm、多发结石的所占比例比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：胆总管结石患者行ERCP取石治疗后复发率较高，影响其复发的危险因素比较多，其中患者高龄、有胆道手术史和乳头旁憩室以及多发结石、胆总管直径≥10 mm是其复发的独立危险因素，临床对于有复发危险因素的患者要密切关注其情况并采取针对性的预防措施。

　　【关键词】胆总管结石; ERCP; 复发; 危险因素

　　doi:1 0.1 4033/j.cn ki.cfmr.201 8.21 .01 5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2018)21-0034-02

　　本次研究选取2011年1月-2016年1月笔者所在医院收治的185例行ERCP取石治疗的胆总管结石患者作为研究对象，对患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨分析胆总管结石患者行ERCP取石后发生复发的相关性因素，为临床预防结石复发提供帮助。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　选取2011年1月-2016年1月笔者所在医院收治的185例行ERCP取石治疗的胆总管结石患者作为研究对象，其中男性103例，女性82例，根据其术后胆总管结石复发情况分为复发组和未复发组，胆总管结石量发的诊断标准为：随访中患者出现急性胆道疾病临床症状，并经B超或胆总管造影检查证实胆总管结石形成，且再次诊断胆总管结石形成距离首次ERCP取石术6个月以上。

　　1.2研究方法

　　所有患者均给予经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)取石治疗，术后通过电话随访或门诊复诊进行随访，详细记录两组患者的临床病例资料和随访资料。参考相关文献，对两组患者的一般资料(包括性别、年龄、体质量指数BMI、、首次发病至就诊的病程、有无HBV感染史)、胆道情况(包括有无乳头旁憩室、有无胆道手术史、有无胆道狭窄、胆总管直径、胆管角)、道结石情况(包括有无胆囊结石、结石数量、结石大小)等三方面共计13项相关性影响因素进行单因素和多因素分析。

　　1.3统计学处理

　　应用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计处理，计数资料以 (面±s)表示，计量资料以(%)表示，比较采用#检验和x2检验。P<0.05为差异有统计学意义

　　2结果

　　2.1两组患者的一般资料比较

　　两组患者均进行随访两年。185例患者中共有52例术后胆总管结石复发，复发率为28.110/0。复发组和未复发组患者的一般资料比较，年龄、首次就诊的病程、有无HBV感染史方面比 较差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、体质量指数BMI比较 差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2两组患者的胆道情况比较

　　两组患者中有乳头旁憩室、胆道手术史、胆道狭窄以及胆总管直径≥10 mm的患者所占比例比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而胆管角≤120患者所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表1 两组患者的胆道情况比较例(%)

　　2.3两组患者的胆道结石情况比较

　　两组患者中多发结石、结石直径≥10 mm的患者所占比例比较差异均有统计学意义俨<0.05)，而有胆囊结石患者所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

　　表2两组患者的胆道结石情况比较例(%)

　　2.4相关性因素的多因素分析

　　多因素Logistic回归分析发现年龄≥70、有胆道手术史、有乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm及多发结石是胆总管结石患 者行ERCP术后发生复发的独立危险因素，见表3。

　　表3相关性因素的多因素分析

　　3讨论

　　本次研究的185例患者中共有52例术后两年内胆总管结石复发，复发率为28.11%，比文献报道的两年复发率基本一致。而分析显示年龄因素(≥70)、有胆道手术史、有乳头旁憩室、胆总管直径(?10 mm)及多发结石是ERCP术后发生复发的独立危险因素，分别讨论如下：(1)年龄因素。调查发现≥70岁的高龄胆总管结石患者术后复发率要明显提高，分析可能与高龄患者的胆管扩张、胆汁引流不畅、胆汁成分改变以及乳头括约肌功能发生障碍等因素有关[1，另外也有统计发现高龄患者合并乳头旁憩室的比例要高于非老年患者，这可能也是引起其术后高复发率的影响因素‘“8ro (2)胆道手术史。患者行外科胆道手术时术中放置T管时容易牵拉胆总管使其形态变化，发生异常扭，也可能造成压迫性胆道上皮细胞坏死、瘢痕化引发胆道狭窄，另外胆汁排泄不畅、脱落的细胞以及细菌等可能会成为结石的核心，增加了结石复发的概率p1。因此对于胆总管结石患者如果没有内镜手术的禁忌证，应尽量选择内镜微创取石进行治疗，减少因胆道切开损伤造成的复发风险。(3)乳头旁憩室。这是由于十二指肠乳头旁憩室靠近胆胰管汇合处，乳头旁憩室内积液较多引流不畅常反复发生憩室炎症，一方面可能导致继发胆道逆行感染，另一方面反复憩室炎症刺激造成Oddi括约肌收缩、扩张功能障碍，导致胆汁引流不畅，胆汁淤积，从而诱发结石复发[10-11]。因此对于此类患者要针对性的加强胆道动力，并给予抗感染药物治疗，促进胆汁排空，降低复发率。(4)胆管扩张因素。本次研究发现胆总管直径≥10 mm发生扩张是ERCP患者术后复发的独立危险因素，与孟环的研究结论一致。分析可能是胆总管扩张影响了胆道的流体动力学。胆囊收缩时的压力和胰腺泡的分泌压在括约肌的控制下形成的湍流是促使胆汁流出的主要驱动力，而胆总管扩张可能形成局部涡流，使胆色素析出形成结石的核心，为结石复发提供基础。所以临床要避免胆总管进一步扩张，并采取措施尽量缩小已扩张的胆总管。(5)多发结石。多发结石主要为胆固醇性结石或混合型结石，部分微小的结石核心行ERCP造影时无法发现，导致术后发生复发。故在行ERCP取石后建议行胆道冲洗或气囊清扫避免微小结石核心残留。

　　参考文献

　　[1]苏明琪，张辉，周嘉.ERCP治疗老年胆总管结石206例临床分析[J]肝胆胰外科杂志，2016，28(4): 324-326.

　　[2]陈闯，丁志龙，刘树清，等.ERCP/EST术后LC治疗老年胆囊结石伴胆总管结石的临床分析[J].徐州医学院学报，2017，37(3): 192-194.

　　[3]庞琬玉，王帆，赵秋.ERCP术后胆总管结石复发危险因素的Meta分析[J].海南医学，2017，28(21).

　　[4]孔艳杰，胆总管结石ERCP取石术后结石复发的危险因素分析[J].中国普通外科杂志，2015，24(6): 899-902.

　　[5]徐晓丹，戴建军，钱建清，等，内镜下十二指肠乳头括约肌切开石术后结石复发的多因素回归分析[J].中华消化内镜杂志，2011，28(3): 160-161.

　　[6]郑侃，李炜，张计训，等.内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石患者的疗效观察叨.肝胆胰外科杂志，2012，24(3): 195-197.

　　[7]姜海行，唐国都，黄杰安，等.内镜下乳头括约肌切开术与球囊扩张术治疗胆总管结石的临床对照研究[J]中国内镜杂志，2014，20(9)：919-923.

　　[8]陈圣雄，刘建华，闫长青，等，评价腹腔镜术中I期联合ERCP在高龄胆囊胆管结石患者中的应用价值[J].河北医科大学学报，2016，37(11): 1275-1278.

　　[9]唐秀芬，任旭，朱春兰，等胆总管结石十二指肠镜治疗后复发因素研究[J]中华消化内镜杂志，2013，27(11): 572-575.

　　[10]张勇，翁敏，陈虹彬，等，十二指肠镜治疗胆总管结石后复发因素分析[J]胃肠病学和肝病学杂志，2013，22(07): 1040-1042.

　　[11]董家鸿.胆道微创治疗必须高度重视oddi括约肌的保护[J]中华消化外科杂志，2012，10(13): 405-407.

　　[12]邹瑞，杨玉龙，祁春春，等.内镜逆行胰胆管造影取石术与开腹手术治疗胆总管结石的疗效对比研究[J].中华普通外科杂志，2014， 29(15): 857-859.