冠状动脉钙化的研究和治疗新进展

　　冠状动脉钙化的研究和治疗新进展

　　陈林

　　【摘要】冠状动脉钙化(CAC)在很多复杂性冠状动脉病变中都有所涉及，使得经皮冠状动脉介入治疗(PCI)难度大大增加，给心脏介入临床带来了很大的挑战。在一些重度冠状动脉钙化病变的介入治疗中，有较高的概率发生即刻并发症，或早晚期的心血管不良事件。近年来，随着医学领域对冠状动脉钙化研究的深入，经皮冠状动脉旋磨术等治疗方法的应用，极大地提高了介入治疗安全性和成功率。基于此，本文主要对冠状动脉钙化的发病机制、影响因素、诊断评价、治疗进展等进行了综述。

　　【关键词】冠状动脉钙化; 研究进展; 治疗进展

　　doi:1 0.1 4033/j.cnki.cfmr.201 8.20.088 文献标识码A 文章编号1674-6805(2018)20-0182-03

　　根据我国当前心血管病研究报告显示，心血管疾病当中造成患者死亡的主要原因之一就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，而冠状动脉钙化和冠状动脉粥样硬化的形成关系密切。一般情况下，冠状动脉钙化的前提就是冠状动脉粥样硬化，因而在未来心血管事件的预测中，冠状动脉钙化也具有重要的价值。对冠状动脉钙化早期准确检出，能够有效提高预防未来心血管事件的效果。如患者已经确诊为冠心病，也可通过对冠状动脉钙化进展的监测，实现冠状动脉粥样硬化进展的评估从而为临床治疗提供充分的依据和指导。

　　1 冠状动脉钙化的发病机制

　　冠状动脉钙化，可分为动脉内膜钙化、动脉中层钙化等类型。如果患者具有电解质紊乱、代谢紊乱等危险因素，发生动脉中层钙化的情况往往更严重。冠状动脉粥样硬化斑块钙化，一般在动脉内膜出现，临近动脉中层内膜基底部。在冠状动脉钙化的形成过程中，可能涉及了多种机制，钙化的形成主要是由于骨细胞样细胞分化、骨相关蛋白表达、矿化作用等[1-2]。血管平滑肌细胞分泌蛋白质、细胞因子等，对非骨组织来源细胞向成骨样细胞分化有所促进，形成异位骨。在蛋白和细胞因子作用下，血管平滑肌细胞分化成为成骨样细胞，诱导血管钙化。血管平滑肌细胞能够表达骨保护素、骨桥蛋白、骨钙素、碱性磷酸酶、I型胶原等基质成分，这些成分在血管钙化过程中，都发挥着重要的作用。另外，血管平滑肌细胞在致钙化因素作用下，对基质囊泡释放，可引起钙磷沉积，形成磷灰石结晶并向细胞外释放，在细胞因子和基质蛋白影响下形成钙化结节，进而形成冠状动脉钙化[3-4]。

　　2冠状动脉钙化的影响因素

　　冠状动脉钙化的影响因素较为复杂，传统的冠心病危险因素，例如家族史、代谢综合征、高血压、吸烟、年龄、性别等，都会增加冠状动脉钙化的概率，尤其是代谢综合征，会显著提高发生心血管事件和死亡的概率。研究表明，随着尿酸的上升，冠状动脉钙化的发生率也会上升，不过，尿酸并不是其独立危险因素。随着相关研究的不断深入，研究发现很多新的危险因素，例如抵抗素、不对称性二甲基精氨酸、凝集素样氧化低密度脂蛋白受体一1、高纤维蛋白原血症、冠状动脉钙化积分等，都和冠心病具有密切的关系。其中，很多研究均已证实，冠状动脉钙化积分是心血管事件的独立预测因子。红细胞分布宽度上升，和冠状动脉钙化的发生、发展、预后等，均具有紧密的关系，在冠状动脉病变中，红细胞分布宽度上升的机制，一般认为和慢性炎症反应、神经激素通路激活、氧化应激反应相关。

　　3冠状动脉钙化的诊断评价

　　3.1冠状动脉造影

　　冠状动脉造影，以往是诊断评价冠状动脉钙化的主要手段，根据影像密度的高低，对钙化程度进行半定量的判断，具有较 高的特异性。不过，该方法敏感胜相对较低，可能会对冠状动 脉钙化漏诊，同时对于钙化和管腔的关系，难以准确判断，对于钙化病变在冠状动脉腔内的形态特点，也无法准确评价。另外，冠状动脉造影在钙化病变体积、面积的量化上存在较大缺陷，也难以准确评价钙化病变的真实分布。

　　3.2冠状动脉CT血管造影

　　在当前冠状动脉钙化情况，及其相关进展的诊断评价中，冠状动脉CT血管造影较为常用，在钙化病变的识别当中，可达 到1000/0的敏感度，同时阴性预测值、特异性等都较为理想l91。 不过，在诊断评价斑块成分的时候，可能会受到部分容积效应、呼吸、心率等作用的影响，因而效果不佳。在评价冠状动脉狭 窄程度方面，准确性较低，无法对传统创伤性检查方法进行替代，也不能满足全面准确的诊断评价冠状动脉钙化病变的要求。

　　3.3血管内超声检测钙化斑块

　　在当前冠状动脉钙化检测当中，血管内超声通常作为金标准，其对于冠状动脉管腔、管壁的长轴图像、横截面图像等，均能够清除的呈现，同时对于管腔内板块的结构特点、形态特点等，也能够明确体现。在冠状动脉钙化小结诊断评价中，临床应用价值较高。利用该方法检测冠状动脉钙化，可达到90%的敏感度和100%的特异度[lo-lli。不过，该技术在实际应用中，其成像技术仍存在一定的局限性，对于钙化病变的定量分析效果并不理想，目前只能够根据测定钙化弧度，对钙化范围和钙化程度大致判断。

　　3.4光学相干断层成像

　　光学相干断层成像是一种较为先进的技术，能够对冠状动脉钙化病变精确检出，同时可测量冠状动脉钙化病变的钙化体积、钙化面积、钙化分布区域等，进而实现对钙化病变的定量分析和诊断评价。利用该方法诊断冠状动脉钙化，能够达到96%的敏感度和97%的特异度。不过，该方法仍具有一定的不足，例如在检测血管壁外层的时候，成像效果并不理想。如果冠状动脉闭塞或血流速度减慢，光学相干断层成像在诊断冠状动脉钙化病变的过程中，其价值和能力发挥都将大幅下降[12-13]。和普通的光学相干断层成像相比，频域光学相干断层成像效果更为理想，可以清晰地对钙化病变边界进行成像，同时更加准确的测定钙化灶深度，精确计算钙化体积，提高疾病诊断评价效果。

　　4冠状动脉钙化的治疗进展

　　4.1药物治疗

　　在血管钙化的进程中，与生理性矿化主动代谢过程较为相似，在全身血管床均可能出现，并且会对血管内膜、中膜等产生影响。冠状动脉钙化具有复杂的机制，其与骨骼形成受调控主动过程相似，羟磷灰钙是其主要钙盐成分，受损组织中发生非磷酸钙晶体被动沉积同时该病也属于退行性病变，随着代谢综合征的发生、年龄的增长而持续形成。相关研究表明，药物治疗对于冠状动脉钙化具有抑制甚至逆转的作用，但很多研究结果均为阴性。例如，在相关研究中，选择了600例冠状动脉钙化患者，随机分为对照组和观察组各300例，观察组患服用阿托伐他汀，对照组患者服用等量安慰剂。研究结果表明，阿托伐他汀治疗无法对钙化进程有效抑制。还有一些研究甚至认为，他汀不仅无法对钙化产生抑制，甚至对血管钙化有促进作用。在部分小规模随机前瞻性研究当中，使用磷酸盐结合剂、钙通道阻滞剂或激素等，对于冠状动脉钙化进程具有一定的延缓作用，不过目前仍缺乏大规模前瞻性试验数据支撑。

　　4.2介入治疗

　　4.2.1切割球囊在冠状动脉钙化的介入治疗中，采用切割球囊的治疗方法，在轻度和中度钙化病变中较为适用。不过，在迂曲病变、高度成角病变、直径不足2 mm病变、弥散病变、Ⅲ~Ⅳ级钙化病变中，该方法并不适用。对于切割球囊的疗效和安全性，目前仍未得到统一的结论。相关研究表明，切割球囊相比于普通球囊扩张术，再狭窄率、穿孔率、心肌梗死率更高。对比切割球囊和旋磨术，结果表明在中短期来看，预后情况没有显著差异。在钙化病变中，采用切割球囊能够通过预扩张的方法，充分膨胀支架，在经皮冠状动脉介入治疗术中，对于钙化病变处理十分重要。

　　4.2.2冠状动脉旋磨术对于冠状动脉钙化斑块，切割球囊术无法处理，可以使用高速旋转带有钻石颗粒的旋磨头，将钙化动脉硬化斑块去除。高旋转速度能达到每分钟2 000转，能够把坚硬的组织研磨成10 mm以下的微小颗粒。该治疗方法一般在血管分叉、血管开口等位置狭窄病变治疗中应用，对于严重钙化、长节段钙化、偏心钙化的狭窄病变也较为有效。近年来，在重度钙化病变介入治疗中，冠状动脉旋磨术的应用越来越广泛，是一种有效、安全、理想的辅助治疗手段。在相关研究当中，采用对照研究的方法，利用冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架的方法治疗，和常规经皮冠状动脉介入治疗术相比较，结果显示，虽然旋磨能够提升介入手术成功率，但对于晚期管腔丢失无明显效果，在心血管不良事件方面也无理想效果。

　　还有研究当中，选择1 000例经皮冠状动脉介入治疗术患者，研究表明，接受冠状动脉旋磨术治疗的患者，具有更高的病死率，经分析认为，冠状动脉旋磨术患者特点为外周血管疾病、高血压疾病、糖尿病疾病更多，年龄较大。由此可见患者预后情况并不是受到旋磨的影响，而是患者高危本质所致，间接体现了冠状动脉旋磨术安全性较高21-23]。还有研究选择了50例80岁以上老年患者治疗，结果表明手术成功率超过了90%，而且心血管不良事件和并发症未增加，也证明了冠状动脉旋磨术的有效性和安全性。在临床应用当中，应遵循规范性的操作原则，以提高治疗效果。在选择旋磨头时，应从较小的磨头开始，逐渐增大，大不超过参考血管直径的70%。旋磨导管要缓慢推进，避免转速明显下降。在旋磨过程中，应采用边进边退的方法，一次旋磨时间要合理控制，严密监测并发症。

　　4.2.3准分子激光冠状动脉斑块消融术早在20个世纪末期，就已经尝试采用激光的方法进行介入治疗，应对再狭窄等问题。不过对于激光波长的选择，不但需要将病变消融，也要避免对正常血管的损害，因而难度较大。虽然早期使用激光治疗的方法，在冠状动脉狭窄治疗中，能取得较好的近期效果，但远期预后情况难以预测，且并发症较多。因而在应用了药物涂层支架后，激光治疗应用逐渐减少。随着准分子激光术的应用，激光治疗再次回到了人们视野中。使用冷激光源，激光通过脉冲的方式对组织产生作用，每次脉冲作用时间为135 ms，穿透深度在50 ym。在光化学作用下将分子键破坏，在光热学作用下产生热能，在光机械作下产生动能，裂解消融斑块，形成微小颗粒和水汽，将钙化病变、支架内狭窄坚固纤维组织化解。相关研究表明，准激光技术治疗成功率可达93%以上，且并发症较少，安全性高。

　　综上所述，冠状动脉钙化是一种中老年人常见的疾病，容易引起其他心血管事件，对患者身体健康影响较大。冠状动脉钙化的发病机制和影响因素较为复杂，在临床诊断评价中要加以注意，取得更为准确的结果，进而采取有效的措施开展治疗，以促进患者康复。

　　参考文献

　　[1]申文彬，白静，杨霞，等.血小板高反应性对冠状动脉钙化患者介入术后发生主要不良心血管事件的研究[J]中华老年心脑血管病杂志，2016，18(2): 153-157.

　　[2]孙婷，白静，汤酷，等.旋磨术联合药物洗脱支架治疗老年冠状动脉钙化病变临床随访结果[J]中华老年心脑血管病杂志，2016，l8(3)：247-250.

　　[3]刘健，席晓霞，王伟民，等.冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉严重钙化病变的临床研究中国介入心脏病学杂志，2015, 23(10): 550-554.

　　[4]曾海鸥，陈圳炜，罗敏虹，等.血液透析与腹膜透析对非糖尿病终末期肾病患者胰岛素抵抗及冠状动脉钙化的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2016，17(1): 26-30.

　　[5]卞娜娜，胡立群，李红旗.N末端B型利钠肽原联合冠状动脉钙化总积分对老年稳定性心病患者预后风险评估的价值研究[J]中国全科医学，2017，20(1): 62-66.

　　[6]赵兵兵，李滔，田刚，等.冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置人术治疗冠状动脉严重钙化病变的临床研究[J]中国介入心脏病学杂志，2017，25(3): 158-162.

　　[7]吴义林，骆峰，施鸿毓，等.直接旋磨及补救旋磨治疗重度钙化冠状动脉病变的对比研究叨.中国介入心脏病学杂志，2017，25(5): 249-254.

　　[8]俞婷婷，尹震宇，王春，等，老年严重冠状动脉钙化患者在血管内超声指导下行旋磨介入治疗疗效观察[J].中国医师进修杂志，2016，39(7): 620-623.

　　[9]余梦迪，欧阳沙西，罗莉，等.碳酸镧与碳酸钙对血液透析患者冠状动脉钙化进展影响的比较阴，中国现代医学杂志，2015，25(30): 81-85.

　　[10]刘欣，李兰君，李传战.老年不稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗后氯吡格雷低反应临床研究[J].岭南心血管病杂志，2017，23(1): 49-51.

　　[11]盛亚楠，赵东明，马千里，等.慢性肾脏疾病患者心外膜脂肪体积与冠状动脉钙化的相关性研究[J]中华心血管病杂志，2017，45(2)：121-125.

　　[12]徐丰博，孙懿，王银娜，等.心脏瓣膜钙化预测血液透析患者冠状动脉钙化的研究[J].中国血液净化，2015，14(7): 422-424.

　　[13]刘帅，张萍，方毅，等.2型糖尿病合并无症状冠状动脉钙化的相关危险因素分析[J]国际内分泌代谢杂志，2015，35(3): 158-162.

　　[14]乔琛，张蕾，李晓生，等.冠状动脉钙化积分与传统危险因素相关性的研究[J].中国医学计算机成像杂志，2015，21(1): 34-37.

　　[15]刘巍，周玉杰，赵迎新，等.经桡动脉入径行准分子激光冠状动脉斑块消融术在冠状动脉钙化病变及慢性完全闭塞病变中的应用：中国初应用经验分享[J]中国介入心脏病学杂志，2016，24(9)：511-514.

　　[16]王晓春，王泓，戴云，等.终末期肾病患者心脏瓣膜钙化与冠状动脉钙化进展的关系研究[J]东南国防医药，2015(4): 396-398.

　　[17]郑园园，张辉，楚坤义，等.冠状动脉钙化性中重度狭窄的MSCT与DSA对比研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13(15):1758-1760.

　　[18]陈琰，郑淑蓓，金领微，等，维持性血液透析患者镁代谢紊乱与冠状动脉钙化的相关性分析[J]中华肾脏病杂志，2017，33(2): 106-111.

　　[19]关伟锋，张兆远，‘张锦炬，等，伊犁州哈萨克族与汉族冠心病患者冠状动脉钙化特征和冠状动脉钙化积分的对比研究[J]实用心脑肺血管病杂志，2017，25(1): 30-34.

　　[20]王英，孙懿，程浩，等，慢性肾脏病患者血清脂联素与冠状动脉钙化积分关系的研究[J].中国医师进修杂志，2015，38(10): 717-720.

　　[21]万洪峰，杨晓卿.中性粒细胞与淋巴细胞比值对冠状动脉钙化的预测价值研究[J]中国医师杂志，2016，18(6): 900-901.

　　[22]郑淑蓓，金领微，李占园，等，维持性血液透析患者冠状动脉钙化的评价及影响因素分析[J]中华肾脏病杂志，2015，31(5): 339-344.

　　[23]黄山，曾庆娜，刘志琴，等.多种心脏标志物与冠状动脉钙化积分的关系及其诊断价值探讨[J]重庆医学，2016，45(35): 4951-4955.

　　[24]金德奎，刘惠亮.冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架植入在冠脉钙化病变中的临床应用[J]中国临床医生杂志，2016，44(2): 65-66.

　　[25]谭晶，侯阳，郭文力，等.全模型迭代重建技术在冠状动脉钙化模体扫描中的应用价值研究[J].中国临床医学影像杂志，2016，27(12): 867-870.