祛痰活血化瘀法联合腹腔镜手术治疗难治性多囊卵巢综合征不孕的临床研究

　　祛痰活血化瘀法联合腹腔镜手术治疗难治性多囊卵巢综合征不孕的临床研究

　　詹静芬①陈捷①

　　【摘要】目的：评价祛痰活血化瘀法联合腹腔镜手术治疗难治性多囊卵巢综合征不孕的临床疗效，分析起效机制。方法：选取2016年2月-2017年1月笔者所在医院收治的难治性PCOS不孕择期腹腔镜手术患者80例，按随机分为对照组与治疗组，每组40例，对照组采用常规腹腔镜手术及西医药物治疗，治疗组在对照组基础上联合祛痰活血化瘀法治疗，比较治疗前后的妊娠相关指标、疗效及妊娠情况。结果：治疗3个月后，两组患者的LH/FSH低于治疗前，RI、卵巢体积小于治疗前，卵泡直径、子宫内膜厚度大于治疗前，且治疗组子宫内膜厚度大于对照组，治疗组卵泡≥18 mm时间短于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05);治疗组自然排卵率、妊娠成功率与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗组流产率低于对照组，比较差异有统计学意义(.P<0.05);治疗组术后成功妊娠时间(7.3±2.6)个月，短于对照组(10.9±3.5)个月，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：祛痰活血化瘀法联合腹腔镜手术治疗难治性多囊卵巢综合征不孕，有助于降低流产率，这可能与其改善的卵巢、子宫功能有关。

　　【关键词】难治性多囊卵巢综合征; 不孕症; 祛痰活血化瘀法; 腹腔镜手术

　　doi: 10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.074 文献标识码B 文章编号 1674-6805(2018)20-0154-03

　　多囊卵巢综合征(PCOS)是一种女性生殖系统疾病，保守估计中国人群发生率约为5%。PCOS发生机制较复杂，与体重增加、雌激素与内分泌紊乱、精神心理等因素有关，患者以第二性征改变为主要症状表现，绝大多数病情较轻，故容易被患者忽视。PCOS危害较大，会影响女性的自信心，与抑郁等心理疾病关系密切，还与不孕症关系密切[1-2]。难治性多囊卵巢综合征不孕患者采用常规药物保守治疗无效或反复复发，超声检查可能伴有明显的卵巢器质性病变，需要采用手术治疗。但手术，具有创伤性，患者术后可能会因手术创伤，引起生殖系统血流动力学改变，卵巢灌注不良，影响卵巢功能的恢复，进而影响受孕。中医诊治难治性PCOS不孕经验丰富，辩证论治疗效肯定，在控制全身症状方面有一定的优势，但往往与西药配合治疗，是否可用与辅助手术治疗有待商榷。本次研究采用对照分析，以2016年2月-2017年1月，笔者所在医院收治的难治性PCOS不孕择期腹腔镜手术患者入组80例，评价祛痰活血化瘀疗法辅助治疗的疗效。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　选取2016年2月-2017年1月笔者所在医院收治的难治性PCOS不孕择期腹腔镜手术患者80例为研究对象。纳入标准：(1)经超声、实验室检查，参照美国ESHRE/ASRM协会2003年制定的PCOS诊断标准，明确诊断为PCOS[5];(2)不孕症，原发或继发不孕症，排除男性不育，无节育措施，有性生活1年及以上;(3)常规保守治疗12个月以上，仍然未能受孕，或症状得到控制后，6个月内复发或加重;(4)单纯的PCOS，未合并其他类型的严重的器质性疾病，如冠心病;(5)无妊娠禁忌证，有强烈的生育愿望;(6)中医辨证分型，诊断为痰阻血瘀证;(7)年龄22—40岁;(8)知情同意。排除标准：(1)其他导致不孕症的病因，如3次及以上的人工流产术引起的子宫内膜纤薄、严重的子宫位倾斜、内异症;(2)配偶检查，明显可致不育的病因，如精液活性严重偏低、形态异常;(3)合并其他严重的器质性疾病，心血管疾病、肝肾功能异常。将其随机分为对照组与治疗组，每组40例。对照组年龄22—39岁，平均(27.1±2.0)岁;病程1—8年，平均(5.8±1.5)年;身高体重指数(BMD(22.5±0.8)kg/m2;合并症：胰岛素抵抗8例，血脂代谢紊乱11例，糖耐量受损5例;原发不孕症32例，继发不孕症8例;有流产史5例(包括人工流产);其他可能导致不孕症的原因：子宫内膜薄l3例，贫血8例，抑郁症3例，免疫抗体阳性5例，子宫前位12例。治疗组年龄23～40岁，平均(26.5±2.3)岁;病程1—7.5年，平均(5.5±1.4)年;身高体重指数(BMI)(22.3±0.9)kg/m2;合并症：胰岛素抵抗10例，血脂代谢紊乱12例，糖耐量受损6;原发不孕症30例，继发不孕症10例;有流产史6例(包括人工流产);其他可能导致不孕症的原因：子宫内膜薄15例，贫血6例，抑郁症4例，免疫抗体阳性4例，子宫前位13例。两组研究对象的年龄、病程、合并症、BMI、可能导致不孕的其他病因等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组常规治疗，以腹腔镜手术为主的治疗策略，采用超声详细的进行卵巢、子宫容受性、合并症检查与评估，进行实验室检查，做好术前准备，拟定手术计划。腹腔镜手术选择卵巢打孔术治疗，若有粘连合并处理。术后配合西医常规PCOS疗法，待患者的病情控制后，若无排卵，则需要进行促排卵治疗，持续3—6个月。同时重视原发PCOS的管理，进行心理支持，以减轻心理压力，加强饮食管理，控制体重，偏重或肥胖者，需要加强热量摄入制，增加运动量，以减轻体重。居家期间，做好体温的自测与记录。促排卵治疗，选择炔醇环丙孕酮方案。胰岛素抵抗的对象，需要联合二甲双胍控制血糖，剂量遵医嘱，每隔2—4周复查1次。

　　1.2.2治疗组在对照组基础上联合祛痰活血化瘀法中药治疗，茯苓15 g，半夏9g，陈皮9g，苍术9g，枳壳9g，胆南星9g，当归15 g，熟地15 g，川芎6g，赤芍15 g，香附15 g，菟丝子15 g，杜仲9g，鹿角胶9g，甘草3g。水煎服，日一剂，早晚分服。月经周期或撤药性出血第5日开始用药，连续15 d。

　　1.3观察指标与评价标准

　　术前、术后3个月两组患者的妊娠相关指标比较，包括卵巢间质内阻力指数(RI)、卵巢体积、卵泡直径、子宫内膜厚度，采集肘部静脉血5 ml检测LH/FSH，卵泡≥18 mm时间。统计比较两组对象自然排卵率、妊娠成功率、流产率及成功妊娠的时间。

　　1.4疗效评价标准

　　自然排卵：无须促排卵药物干预，B超监测卵子发育成熟，或间隔一段时间超声发现上次监测成熟的卵子消失已经排出。妊娠：有早孕症状表现、体征，妊娠试验阳性，B超声检查可见正常位置孕囊着床，后期随访排除异位妊娠等疾病。

　　1.5统计学处理

　　采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以(x+s)表示，采用f检验;计数资料以率(%)表示，采用爿2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组妊娠相关指标水平比较

　　治疗3个月后，两组患者的LH/FSH低于治疗前，RI、卵巢体积小于治疗前，卵泡直径、子宫内膜厚度大于治疗前，且治疗组子宫内膜厚度大于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05);治疗组卵泡≥18 mm时间为(10.7±4.22)周，短于对照组的(12.8±3.1)周，比较差异有统计学意义(t=2.70，P<0.05)，见表1。

　　表1治疗前后两组妊娠相关指标水平比较(i ts)

　　2.2两组疗效及妊娠情况比较

　　治疗组自然排卵率、妊娠成功率与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗组流产率低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。治疗组术后成功妊娠时间(7.3±2.6)个月，短于对照组的(10.9±3.5)个月，比较差异有统计学意义(t=7.10，P<0.05)。

　　表2两组疗效比较例(%)

　　3讨论

　　西医治疗PCOS疗效肯定，但复发率高，部分PCOS转为难治性PCOS，不得不采用手术治疗，手术以卵巢打孔术为主，旨在破坏卵巢组织，从而减少卵巢分泌的激素，包括雄性激素，从而使得激素恢复到正常水平，促进子宫内膜的发育，提高妊娠的机会[6-8]。本次研究显示，对照组患者在术后LH/FSH显著改善，达到(1.4±0.3)，提示患者的内分泌指标显著改善，与此同时卵巢的RI、卵巢体积也显著下降，有助于卵巢功能的控制，减少卵巢分泌的激素”。激素水平的改善，对于卵泡的发育、子宫内膜的恢复有积极意义，研究也证实对照组患者术后卵泡直径增加5 mm左右，子宫内膜厚度上升2～3 mm，提示子宫的容受性明显改善，这对于提升妊娠机会、降低流产风险有重要意义。

　　中医认为PCOS与肝脾肾有关，常见肾虚血瘀证、痰瘀阻滞证，故治疗需要重视祛痰、活血、化瘀、补益肝肾，特别是对于手术患者，术后早期的创伤应激，可能会对子宫及其附件造成损害，积极的治疗，有助于子宫、卵巢功能的改善。本次研究显示，相较于对照组，治疗组联合中医辅助治疗后，卵泡直径明显改善，提示中药在调节激素、代谢方面发挥了作用，帮助卵泡的发育，促进排卵，这对于受孕有积极意义。与此同时，治疗组的子宫内膜厚度也明显上升，有助于受精卵着床、胎盘的形成，降低流产风险。结果显示，相较于对照组，治疗组妊娠成功率、自然排卵率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，自然排卵率70%—80%，妊娠成功率50%~60%，均处于正常偏高水平，这可能与纳入对象的年龄相对较轻、少40岁以上的对象、自然排卵技术水平的进步有关。但治疗组的流产率为16.67%，明显低于对照组(P<0.05)。口]能原因为：(1)子宫内膜厚度的上升、卵泡发育更为理想，有助于受精卵的着床，卵子质量的提升也有助于提高成功妊娠、分娩的机会;(2)中药调节免疫、代谢、激素分泌，从而创造有助于受精卵着床、发育的微生态环境，控制流产的免疫等相关危险因素。多项研究显示，中药在治疗反复性流产方面有一定的优势，PCOS伴不孕并不能排除其他可能导致不孕、流产的病因存在。

　　综上所述，祛痰活血化瘀法联合腹腔镜手术治疗难治性多囊卵巢综合征不孕，有助于降低流产率，这可能与其改善的卵巢、子宫功能有关。

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