罗哌卡因在阑尾切除术患者行超声引导下腹横肌平面阻滞的半数有效镇痛剂量探究

　　罗哌卡因在阑尾切除术患者行超声引导下腹横肌平面阻滞的半数有效镇痛剂量探究

　　袁 波(广东省中山市火炬开发区医院麻醉科中山528438)

　　摘要：目的：探讨罗哌卡因用于阑尾切除术患者超声引导下腹横肌平面阻滞的半数有效镇痛剂量。方法：选择全身麻醉下行阑尾切除术的患者28例，所有患者术后行超声引导下的双侧腹横肌平面阻滞。罗哌卡因使用剂量采用序贯法，第一位患者用药剂量为1.6mg/kg，剂量调整区间为0.2mg/kg。采用数字疼痛量表(NPs)评估术后疼痛情况，并根据NPS评分增减罗哌卡因使用剂量。若NPS≤3分，则下一例罗哌卡因使用剂量降低0.2mg/kg，反之则增加0.2mg/kg。计算罗哌卡因用于阑尾切除术患者超声引导下腹横肌平面阻滞的半数有效镇痛剂量及其95%可信区间。记录腹横肌平面阻滞镇痛的持续时间、术后不良反应发生情况。结果：罗哌卡因用于阑尾切除术患者超声引导下腹横肌平面阻滞的半数有效镇痛剂量为2.73mg/kg，950'/o ZJ-4a区间为(1.94~3.84)mg/kg。结论：罗哌卡因在超声引导下腹横肌平面阻滞镇痛的半数有效镇痛剂量为2.73mg/kg。

　　关键词：

　　中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1672-8351( 2018 )06-0166-02

　　超声在区域神经阻滞中的广泛应用使得超声引导下的腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane，TAP)在临床上得到推rlll。研究证实，TAP阻滞用于下腹部手术患者的术后镇痛可有效降低阿片类药物用量及不良反应发生率，提升对术后镇痛的满意度M。目前已证实局部麻醉药，如罗哌卡因和利多卡因用于TAP阻滞引起毒性反应的血浆药物浓度分别为4yg/mL和5.5 LLg/ffiL[45]，然而，对于局部麻醉药用于TAP阻滞的药物浓度及单次注射有效剂量尚存争议。因此，本研究拟采用序贯法初步探讨罗哌卡因用于阑尾切除术患者超声引导下腹横肌平面阻滞的半数有效镇痛剂量(EDso)，为临床用药提供参考。

　　1资料与方法

　　本研究经医院伦理委员会批准，受试患者或其家属签署知情同意书。选择2016年1—12月于我院诊断为阑尾炎拟于全身，麻醉下行阑尾切除术的男性患者28例。ASA分级I～Ⅱ级，年龄30—45岁，BMI20～30kg/m2。排除合并心血管系统、内分泌系统、呼吸系统、精神、心理疾病，外周神经病变或神经支配区感觉异常，麻醉药物过敏，对酒精、阿片类药物及其他镇痛药物依赖，以及妊娠、凝血功能异常。

　　所有患者完善术前检查，无术前用药。人室后常规监测心电图、无创血压、SP02等。麻醉过程：静脉注射丙泊酚2mg/kg.舒芬太尼0.6yg/kgJl~hi式阿曲库铵0.25mg/kg，2min后置人LMA喉罩行机械控制通气，潮气量6—8mUkg，呼吸频次12—14次/min，维持口乎末C02 (PetCO：) 35～45mmHg。采用七氟醚(MAC l.5)和瑞芬太尼0.2 y,g/kg/min维持麻醉，必要时追加顺式阿曲库铵。术毕不给予任何镇痛药物，所有患者行超声引导下双侧TAP阻滞进行术后镇痛同。采用NPS(数字疼痛量表)对术后疼痛进行评估。评估工作由同一位对罗哌卡因使用剂量不知情的护士完成。TAP阻滞完成、患者苏醒，Steward评分≥4分后每lOmin记录一次NPS评分同，直至TAP阻滞后6h研究结束。

　　TAP阻滞过程：将探头放置在第一位患者的侧腹壁，使用22G神经阻滞针于超声成像后进针，直至针尖到达腹横肌和腹内斜肌之间的平面后注入罗哌卡因1.6mg/kg。观察罗哌卡因在2个平面(内外，头尾)的扩散情况。所有患者的TAP阻滞由同一位具备5年临床麻醉经验且不参与术中麻醉管理和术后评估的主治医师完成。研究选择2位观察者对术后疼痛进行评估，以避免主观性偏倚。

　　罗哌卡因EDso的测定：采用序贯法。根据预实验结果确定首位患者的剂量为1.6mg/kg，记录实施双侧TAP阻滞罗哌卡因的总消耗量，然后将实施单侧TAP阻滞所需罗哌卡因的用量(即总消耗量的一半)稀释至20mL。根据前一位患者的NPS评分调整下一位用药剂量。若NPS≤3分，则下一例罗哌卡因使用剂量降低0.2mg/kg，反之则增加0.2mgf kg。对于罗哌卡因总用量≥200mg的，其容量限定在20N25mL。鉴于罗哌卡因的潜在毒性，研究设置的罗哌卡因大剂量为3mg，kg。当使用剂量>3mg/kg时，限定在3mg/kg。

　　记录术后视觉和听觉障碍、味觉失真、头晕、肌肉抽搐、心律失常、QRS波异常、呕吐、恶心、皮肤瘙痒、尿潴留、镇静、呼吸抑制等不良反应发生情况。

　　2统计学方法

　　采用SPSS21.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(i±s)表示，计算罗哌卡因的EDso及其95010置信区间(95a/o CI)。

　　3结果

　　3.1 -般资料统计见表1。

　　表1 -般资料

　　3.2罗哌卡因EDso:28例患者中11例镇痛有效，但3次到3mg/kg的极限剂量。TAP阻滞罗哌卡因ED50-2.73mg/kg，95%I为(1.94~3.84)mg/kg。

　　3.3不良反应：所有患者未出现术后视觉和听觉障碍、味觉失真、头晕、肌肉抽搐、心律失常、QRS波异常、呕吐、恶心、皮肤瘙痒、尿潴留、镇静、呼吸抑制等不良反应。

　　4讨论

　　目前临床上对于腹部手术患者往往采用全身麻醉，术毕采用病人静脉自控镇痛术( PCIA)。但静脉自控镇痛采用的阿片类药物，如舒芬太尼、氢吗啡酮等可能导致恶心呕吐、皮肤瘙痒以及呼吸抑制等副作用，在产生镇痛作用的同时也为患者带来了一定程度的不适感。

　　随着加速康复外科(ERAS)理念及舒适化医疗的不断推广，目前更推崇多模式镇痛。于是，神经阻滞技术在临床术后镇痛领域得到了越来越广泛的应用。神经阻滞目前多采用罗哌卡因和利多卡因，但临床尚缺乏上述局麻药用于TAP阻滞时EDso的研究。本研究通过序贯法初步分析了28例阑尾切除术患者使用罗哌卡因进行超声引导下TAP阻滞时的EDso。本研究中，

　　罗哌卡因ED50为2.73mg/kg(2.05~3.37mg/kg)，接近研究报道引起毒性反应的剂量3mg/kg(8]，且达到了3次。当第11例患者达到极限剂量仍表现为镇痛不足时考虑其潜在的毒性反应，研究选择不继续增加罗哌卡因的剂量，依然沿用3mg/kg。本研究通过此序贯法初步得到了成年患者罗哌卡因ED50，避免了在神经阻滞过程中由于镇痛效果不理想而大剂量使用局部麻醉药导致的毒性反应。但因局麻药存在较大程度的个体差异，可能导致了个别患者(第1 1例)出现了镇痛不足。

　　与利多卡因不同的是，罗哌卡因作用更加持久，可能导致吸收延迟。研究显示，使用罗哌卡因3mg/kg的患者其平均血浆药物浓度为2.54hcg/mL，双侧TAP阻滞后30min达到峰值。该浓度在一些患者中可达到4.4yg/mL，显著高于导致轻微中枢神经系症状的阈值2.2lLg/mL。对于高风险患者(如孕妇)，即使剂量较低( 2.5mg/kg)，也报告了与高浓度罗哌卡因相关的神经毒性的临床症状。

　　用于评估药物性质，由于本研究样本数量限制，以及序贯法允许用比传统技术更少数量的患者确定EDso，因此采取该法。此外，本研究所有患者TAP阻滞的实施和罗哌卡因的扩散均在超声下观察，并未通过直接检测罗哌卡因用于TAP阻滞的效力来评估阻滞范围。

　　本研究表明，罗哌卡因用于阑尾切除术患者超声引导下TAP阻滞的ED，。为2.73mg/kg，接近其毒性阈值。因此，在临床工作中应加强对局麻药高剂量使用者的管理，关注潜在的毒性反应。

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