肿瘤患者PICC穿刺点渗血的相关因素分析与护理研究进展

　　肿瘤患者PICC穿刺点渗血的相关因素分析与护理研究进展

　　许宝惠

　　摘要综述肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管( PICC)穿刺点渗血的护理研究进展，包括渗血程度的判断标准、渗血的相关影响因素及护理对策，认为从全方位、多因素分析肿瘤患者PICC后发生穿刺点渗血的原因，提出预防出血的护理对策可以减少穿刺点渗血并发症的发生。

　　关键词：肿瘤;PICC;渗血;护理

　　中图分类号：R473. 73 文献标识码：A 文章编号：1006 - 6411( 2018) 22 - 0015 - 04

　　经外周置人的中心静脉导管( peripherally inserted central catheter，PICC)是一条有效的静脉治疗途径，通过PICC导管可以长期输入强刺激性、高渗性药物，同时能够缓解药物刺激给患者带来的痛苦，目前在肿瘤患者中已得到广泛应用。但是PICC在使用过程中会产生一些并发症和危险，从而影响PICC的正常使用和留置时间，进而给患者造成伤害2]。PICC置管操作时针头比较粗，对局部血管损伤较大，不可避免地有局部渗血的发生。有文献报道24 h内局部渗血发生率为71%，有出血倾向的患者局部渗血率可达100%。长时间穿刺点的出血容易诱发感染的发生，不仅增加了患者的心理和经济负担，同时也因渗血而频繁地换药，增加了护理人员的工作量。因此如何使肿瘤患者置管后PICC导穿刺点渗血的发生率降低，减少患者的不良心理刺激，是目前临床中需要研究的主要课题。本文将PICC穿刺点渗血的相关因素分析及护理对策综述如下。

　　1 PICC穿刺点渗血的概念

　　PICC是一种经外周静脉置管的操作，在置管过程中，血管壁由于穿刺等机械性损伤，在血管壁没有损伤修复之前，血液通过血管破口处渗出到血管周围组织。出血性状一般分为两种：一种是血液从穿刺部位四周渗出，出血量少，色红，为毛细血管性出血;另一种是血液缓慢连续地从导管留置处流出，可能与扩皮过深增加了血管损伤面积导致出血量大，色暗红，甚至能流至贴膜外，称静脉性出血口]。

　　2渗血程度的判断标准

　　2.1 按照渗血量进行评估

　　2.1.1 24 h内局部渗血程度评价标准PICC置管后24 h观察敷料渗血面积并记录：敷料的总面积为4 cm2，轻度渗血面积小于敷料面积1/3( 1.2 C1112)，中度渗血面积大于等于1/3( 1.2cm2)并小于敷料面积1/2( 2.0 C1112)，重度渗血面积大于等于辅料面积1/2( 2.0 CIT12)。

　　2.1.2 72 h后渗血程度评价方法PICC置管后72 h，穿刺点无渗血，未出现皮下瘀斑，纱布敷料未被浸湿;有渗血，出现或未出现皮下瘀斑，纱布敷料被部分或全部浸湿。2.2按照渗血时间进行评估 局部出现渗血的评价标准为0级：正常，渗血面积<1 cm xl cm，24 h内敷料有少量渗血;I级：渗血面积<1 cm x2 cm，少量渗血，持续2～3 d;Ⅱ级：渗血面积>1 cm x2 cm，敷料渗血时间为4～5 d;Ⅲ级：渗血面积>1 cm×2 cm，敷料渗血持续时间≥6 dl81。2.3按患者活动相关评估局部渗血情况为0级：正常，24 h内有少量渗血;I级：活动时穿刺点渗血，敷料渗湿;Ⅱ级：平卧时穿刺点有渗血，敷料渗湿;Ⅲ级：血液沿导管壁流出，穿刺点渗血不止。目前大量文献推荐应用按照渗血时间进行评估渗血程度，但没有相关文献进行量表的信效度研究。

　　3 PICC穿刺点渗血相关因素分析

　　3.1疾病因素肿瘤患者由于需多疗程的化疗方案进行治疗，在应用化疗药物时，会造成骨髓功能抑制，导致血小板低下，有出血倾向。特别是血液肿瘤及肝功能异常患者，血小板、凝血功能异常，造成PICC穿刺点渗血的发生。李学勤等研究63例肿瘤化疗患者PICC置管后24 h穿刺点出血情况，发现其发生率为38.1%。

　　3.2置管操作因素

　　3.2.1护士穿刺技术 护士穿刺操作技能不熟练，对于穿刺针、穿刺部位、穿刺手法选择不明确，不能做到一针见血;反复在血管同一部位进行穿刺，会造成血管严重损伤，血液随着穿刺点渗出。

　　3.2.2 PICC导管因素 PICC穿刺前未合理选择导管直径，2016美国输液指南指出，在满足治疗方案的前提下选择管径细、管腔数量少的导管，应该是满足处方治疗所需的创伤性小的装置。有文献研究提出导管/静脉直径的佳临界值为45%。PICC置管时选择型号不当、材质偏硬的导管，穿刺时反复进出穿刺点会引发穿刺点渗血。

　　3.2.3穿刺部位的选择 目前，PICC穿刺的血管可选择肘正中静脉、贵要静脉、头静脉、肱静脉;穿刺点部位的选择为肘关节上2或3—4横指处、肘关节下2横指处。随着科学技术的发展，B超引导下的改良塞丁格技术得到广泛发展应用，而肘上穿刺成为其首选部位。患者在带管活动过程中，不可避免胸壁与手臂之间产生摩擦;当穿刺点选择在臂内侧时，可造成导管与穿刺处的不断摩擦，穿刺点会产生局部渗血。有研究发现置管部位选择肘关节2横指以上，不但能保持患者的舒适度，并且能减少各种并发症的发生，包括渗血。

　　3 .2.4不同的扩皮方法PICC扩皮时，为避免损伤皮肤，切开皮肤应一次切开到真皮下，避免来回反复切。王筱英等。14研究显示扩皮方向与皮肤平行穿刺后渗血率为11.8%，扩皮方向与皮肤横纹垂直穿刺后渗血的发生率为43.5%。

　　3.3药物相关因素肿瘤患者使用的化疗药物多为强刺激性、高浓度、pH低，对血管黏膜刺激性大。其主要作用机制是杀伤肿瘤细胞，但对正常组织也会造成损伤，影响血管壁细胞膜的通透性，是造成穿刺点渗血的重要原因之一。阿司匹林是一种非甾体类抗炎药，它具有抗血小板凝聚作用，导致出血的发生。服用阿司匹林的患者出血的风险会增加。

　　3.4情绪因素 有研究显示，患者在不同情绪状态下进行PICC穿刺，对穿刺点渗血情况比较差异有统计学意义|7。情绪焦虑的患者精神比较紧张，紧张情绪会导致儿茶酚胺分泌的增加，发生渗血的发生率会明显高于情绪稳定的患者;同时大量的肾上腺素释放入进入血液循环，使血管收缩、血压增高、心跳加速，出血的危险性加大。

　　3.5按压方法压迫止血是PICC出血点常用的方法，包括绷带加压法、气囊加压法、手工加压法等。压迫止血的机制为在伤口上以一定的压力进行直接压迫，血管口缩小或闭合，进而血液流速减慢，凝血机制被触发，导致出血停止。但按压时机、按压时间、按压力度不当会造成渗血量的增加。

　　3.6穿刺肢体活动度 患者活动或剧烈频繁咳嗽时静脉压升高、穿刺侧肢体过度活动，引起肌肉收缩，对穿刺点造成一定的刺激。活动过程中引起穿刺点与导管之间的摩擦，造成不同程度的出血。

　　3.7敷料更换时机2016版美国输液指南指出透明的半透膜敷料(TSM)应该每5～7天更换1次;纱布敷料应该每48小时更换1次。透明的半透膜敷料之下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应每48小时更换1次，没有研究显示TSM敷料优于纱布敷料。传统PICC置管后24 h内可首次进行换药[18]。创面修复取决于再生肉芽组织的质量、数量，组织损伤后3d肉芽组织才能大量形成，为了使创面肉芽组织产生及创面愈合有足够的时间，需间隔72 h换药，减少因换药频繁造成的渗血。

　　4护理对策

　　4.1置管前评估PICC置管前评估，影响到后续穿刺、置管、维护、使用等多个环节。肿瘤患者穿刺前评估肘部血管可减少穿刺点出血的发生，增加PICC穿刺及置管成功率，保证置管效果。置管前应充分了解患者的疾病因素、用药史、血常规、肝功能、凝血功能等情况。林伟芬等研究显示评估在肿瘤患者PICC应用能降低穿刺后并发症的发生率，差异有统计学意义。目前对于置管前评估内容缺乏系统性、规范性的评估标准，有待于临床进一步探索研究。

　　4.2扩皮方式的选择 目前，国内外行PICC时常采用B超引导下改良塞丁格穿刺技术，当PICC穿刺成功后需进行扩皮。扩皮方式包括纵向扩、皮横向扩皮以及套管针扩皮。横向切皮会切断真皮层的纤维组织，需要长时间才能愈合，导致局部渗液、出血现象出现。汪洋等研究了插管鞘内鞘扩皮的方法可减轻穿刺点局部渗血、减少1周内平均换药次数。

　　4.3止血方法

　　4.3.1 局部压迫工具PICC置管后，合理有效的加压包扎方法是预防对穿刺部位出血的重要措施之一。由于创伤发生的时候伤口才开始愈合，当导管送人测定长度、拔出插管鞘的同时局部按压进行局部止血。杨菁等‘221研究结果显示，纱布联合3M加压固定胶带在预防PICC置管术后24 h渗血有显著效果;姚孟东提出了改良PICC置管后局部穿刺口的按压方法，置管后穿刺点渗血率差异有统计学意义。有研究显示用自粘型弹力绷带加压包扎穿刺点止血，效果较好。由于弹力绷带有一定的收缩性，使用时应根据患者渗血情况掌握包扎力度大小。马静等研究了采用一次性多功能上肢加压止血器;周影等[26]研究发现气囊压迫法均降低了PICC穿刺点渗血的发生率，是可供临床采用的新方法。

　　4.3.2止血材料

　　4.3.2.1明胶海绵明胶海绵且具有吸水性，揉搓不易破损，它是由明胶制的海绵状物质，对穿刺点渗血有止血作用。研究显示肿瘤化疗患者PICC置管后应用吸收性明胶海绵，降低了穿刺点渗血的发生，减轻患者局部渗血的痛苦，延长了PICC置管留置的时间。

　　4.3.2.2藻酸盐敷料藻酸盐敷料含有15%的羧甲基纤维素钠

　　( CMC)，与皮肤具有亲和力，有效保护正常周围组织及创面;同时藻酸盐敷料可垂直、大量、快速吸收渗血渗液，从而形成凝胶;通过离子交换机制释放钙离子，钙离子在伤口表面大量聚集，能够使创面快速止血，因此有止血功能。研究显示PICC置管后应用含银藻酸盐敷料，其24 h内穿刺点渗血的发生率较纱布敷料组明显降低。

　　4.3.2.3云南白药云南白药是一种中草药，制成成品呈粉末状，具有既能改善微循环活血化瘀的作用，又能缩短凝血酶原时间，起到止血的作用。同时云南白药可减少伤口渗液的形成、加速创面愈合，使创面保持干燥，利于组织修复愈合。马丽等引研究指出，云南白药在穿刺点局部外敷可减少穿刺点渗血的发生，疗效明显。

　　4.3.2.4碘仿纱条碘仿纱条主要组成成分包括：医用脱脂纱布、甘油、碘仿，可以使受创组织m管断端收缩，具有压迫止血、除臭、防腐功能。杨英等研究显示PICC置管后应用碘仿纱条，可有效预防穿刺点渗血的发生。

　　4.3.2.5肾上腺素有资料表明，肾上腺素是一种d、8受体激动剂，可使血管平滑肌缓慢持续收缩，能起到止血的效果;作用强度柔和，化学性质相对比较稳定，不会造成局部组织缺血、坏死等。研究显示PICC穿刺后穿刺点应用肾上腺素小纱局部压迫，町明显缩短出m时间及减少出血的发生。

　　4.3.2.6局部冰敷局部冰敷处理可以减慢咀液的流速，增加穿刺点创口收缩，加速凝血，但冰敷时间不宜过长。将生理盐水软袋冰冻成半液体，在穿刺部位进行布局压迫，时阳J控制在l5之内，不会造成患者冻伤，安全可靠。

　　4.3.2.7血凝酶血凝酶能活化凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ，并且能增强麻小板功能，同时具有止血和凝血的作用。段明霞研究显示血凝酶在防治小儿白血PICC穿刺点出血效果娩著，差异有统汁学意义。目前临床止血材料主要选择明胶海绵、藻酸盐敷料、云南白药作为PICC渗血止血的首选，对于其他材料的使用临床实际使用率并不高;需大量的样本量研究实际的实用性和效果，

　　4.4心理护理肿瘤患者对肿瘤本身会产生焦虑、恐惧心理，担心疾病的预后。同时患者对PICC置管缺乏解，不能正确认识穿刺时疼痛的程度，易产生焦虑、紧张等负面情绪，影响PICC置管效果，更加重穿刺后出血的发生。护士要通过患者具体情况采取相应的治疗措施，并提供心理疏导;同时给予患者生理、社会和家庭方面的关心和理解，提高患者的生活质量和心理状态。

　　4.5置管后活动指导PICC置管后侧肢体24 h内限制活动，指导患者可进行握拳和旋腕活动;24 h后-3 d内减少穿刺侧肢体活动;勿过度用力和肘关节的过度伸屈活动;置管期间避免提重物和剧烈运动，可从事一些日常活动：穿衣、扫地、刷牙等，提高患者自我价值感和照护能力。但PICC置管后活动的具体的时间、频次、活动量缺乏相应的文献报道，临床只凭经验指导患者活动。

　　5小结

　　经外周静脉穿刺中心静脉导管( PICC)是一种安全、有效的高级置管工具，为肿瘤患者和长期输液治疗患者提供了一条生命的治疗通道。PICC穿刺置管后会产生相应的并发症，其中穿刺点渗血是常见的并发症。综上所述，肿瘤患者PICC穿刺后穿刺点渗血是可以有效预防和缓解的。临床研究已表明，置管前评估、止血材料的使用、患者的心理护理、穿刺后活动指导等护理对策对降低穿刺点渗血的发生有着显著的作用，在临床上具有重要应用价值和研究意义。护士应熟练掌握肿瘤患者PICC穿刺后渗血的原因，及时采取有效处理措施。但在临床实际置管操作中，PICC置管前评估现状并不乐观，护士对置管前评估重视程度低。目前国内对肿瘤患者PICC置管前评估内容的制定、置管后具体的活动指导、止血材料的选择方面缺少大量本的研究，需今后进一步去探索研究，从而减少穿刺点渗血的发生率。

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