冈上肌钙化性肌腱炎的治疗研究进展

　　冈上肌钙化性肌腱炎的治疗研究进展

　　张丹妹

　　摘要冈上肌钙化性肌腱炎是肩袖内钙盐沉积于肌腱中的病理过程，是引起肩关节疼痛的常见原因，常伴有明显的疼痛及功能障碍，钙化性肌腱炎患者日益增多，严重影响人们的生活质量和睡眠状况。本文主要综述了冈上肌钙化性肌腱炎的病因和治疗进展情况。，

　　关键词：钙化性肌腱炎;治疗;进展

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006 - 6411(2018)22 - 0011 - 03

　　冈上肌钙化性肌腱炎是一种反应性肌腱炎，临床主要表现为肩部的疼痛，在上抬手臂或者侧卧位时加重，关节活动受限，有些患者甚至可出现夜间痛醒、患侧上肢力弱和麻木。冈七肌钙化性肌腱炎是一种较常见的自限-ltt肩部疾病，以肩袖肌腱内沉积的羟基磷灰石晶体周围炎症为主要特征。依据其病程进展，患者町无临床症状，仅体检时偶然发现，亦可突然急性发作引发剧烈疼痛或慢性疼痛伴渐进性活动受限。它有一定的病理过程，可分为钙化前期、钙化期、钙化后期3个时期。在钙化前期，肌腱中血供较少的地方可发生纤维软骨性钙化，此期患者一般没有症状;在钙化期钙盐沉积，软骨逐渐被替代、侵蚀，之后可进入病变静止期，患者无任何临床症状。静止期长短时问不一，直至钙盐开始吸收，死腔由肉芽组织填充，吸收阶段呵出现极度疼痛，多数患者在此时寻求治疗，在钙化后期，肉芽组织逐渐转变为成熟的胶原组织，重新形成肌腱，此期患者呵出现疼痛。

　　1发病原因

　　11 年龄及种族因素文献显示该病好发于30—60岁的人群，不同职业及生活习惯的人群中其发病率无明显差异。据国 外不同文献报道，白种人患病率在2.7%~ 22%，其中有10%可 见于双侧冈上肌，国内未见相关流行病学的资料。一般认为肩袖肌腱过度使用或老龄化所致的退变是该病先出现的病理变 化，另外冈E肌的钙化灶通常发生在距离冈上肌腱肱骨大结节 止点1.2—2 cm的位置，被认为是早期撞击综合征和长期的撞击 导致肌纤维退变及钙化。钙质沉积的过程中，细胞介入调解是主要原因。

　　1.2性别因素文献显示该病好发于40岁以上的劳动者，女性多于男性，在老年肩部软组织慢、性疾病中居次席，发病因素 与多种原因有关，包括解剖结构、运动功能，肩关节磨损及钙代谢紊乱，也与患者所从事的工作种类、工作强度及既往外伤有关系。冈上肌位于肩峰下间隙内，力臂较短，当上肢上举外展时，易受到肩峰、喙突的反复摩擦，因此长期反复受累造成肌腱的慢性应力损伤，从而导致退行性变。无菌性炎症，进而局部钙盐代谢性异常，形成钙化沉积物，由于肌腱内部无神经末梢分布，当钙化物沉积于肌腱内部时不刺激滑囊，因此无疼痛。但肩峰下滑囊内有大量的神经末梢分布，当钙化物于f始吸收、变稀或明显增大突破肌腱组织进入肩峰下滑时，上肢外展上举时冈上肌受到肩峰、喙突的反复摩擦、挤压而产生疼痛弧。

　　1.3内分泌系统因素有学者注意到内分泌疾病与冈上肌钙化性肌腱炎的联系。如患有此病的患者，甲状腺激素及雌激素代谢异常的发生率明显升高，超过30%的糖尿病患者有冈上钙化性肌腱炎，但是尚不清楚两者之间的联系。

　　2治疗进展

　　2.1药物治疗可首选口服非甾体对症处理，也可患处涂抹非甾体抗炎药乳膏，若疼痛持续超过3个月，可转用其他治疗方案。有研究发现，抗组胺药物可降低疼痛的评分及钙化灶体积，这可能与抗组胺药物降低血清中钙浓度有关，但此药物在临床上未广泛推广。

　　2.2康复理疗大多数学者认为，对肩关节活动度的锻炼和肌力的训练非常有必要，例如钟摆运动、爬墙运动。急性期训练时动作应轻柔，并冰敷。慢性期可以应用远红外线理疗仪或热敷。患肢轻度外展也可在一定程度上缓解疼痛，例如腋下夹一软枕。

　　2.3局部封闭治疗对于口服药物、功能锻炼不理想时，建议采用肩关节周围局部封闭治疗。应用利多卡因200 mg、复方倍他米松0.3 mg，局部注射几个痛点。注射后，患肢用悬吊带固定2d。如第1周效果不佳，可连续注射3周，可使患者疼痛减轻，关节活动得到改善，其优良率达。

　　2.4穿刺减压治疗根据疼痛的原因，保守治疗无效时可对沉着部位进行闭合穿刺或加抽吸以及局部注射类固醇药物治疗的 方法。建议在B超定位下完成操作，否则穿刺部位不够准确，会引起穿刺失败，术后效果不满意。

　　2.5中医疗法中医早期治疗以活血通络、散寒止痛为主，以达到松解粘连，缓解疼痛的作用，主要有冈上肌腱按摩、针灸及中医综合疗法等。

　　2.6传统的手法按摩结合超声引导下穿刺 患者取坐位，医者位于患者患侧，用拇指末端按在压痛点处，施以轻柔手法按摩捉拿以舒适经络，缓解疼痛，并由轻到重逐步施以按摩，患者有明显酸胀痛感。按摩时间为5—7 min，每3日1次，6次为1疗程。针刺治疗：在上述按摩基础上进行超声引导下穿刺，在介入治疗前，首先应用10 MHz线阵探头对患测肩关节进行检查，记录钙化灶的位置、大小和数目，决定穿刺点。穿刺前，患者平躺在检查台上，局部皮肤常规消毒，探头用薄膜包裹，穿刺针可选择16号针，超声引导下穿向冈上肌组织，同时不停回抽，避免进入血管。穿刺针町采用水平、前后方向进针以利于超声的实施监视，穿刺针进入钙化灶中心后，注射配好的混悬液，并对钙化进行反复穿刺。如抽吸成功后，可显示注射器内有乳白色的钙质沉积，治疗结束后，在局部肌腱表面和滑囊内注入适量1%利多卡因。此操作约10 min完成1列。

　　2.7关节镜治疗近年来，随着关节镜手术的日益成熟，在微创条件下行钙化性冈卜肌肌腱炎钙化病灶清除手术的越来越多。一般采用全麻下沙滩椅位手术。术前根据影响学检查标记出大致钙化点区域，采用后侧人路先行盂肱关节的关节镜检查，排除关节内病变;然后采用外侧关节镜入路、前外侧人路行肩峰下滑囊清理减压术，也利于清楚显示肩袖肌腱的表面;钙化灶在关节面上常呈现粉红色充血区，或是在肩峰探查时用探针穿刺，见针尖有乳白色钙化物即是;再沿肩袖的纤维走形纵行切开病灶，此时可见大量乳白色牙膏样病灶渗出，用刮勺、刨刀彻底清除钙化物，再行孟肱关节及肩峰下持续冲洗。尽量去除钙化碎片。术后第1天开始被动钟摆运动等锻炼;术后第3周开始主动锻炼：如上臂外展或爬墙运动;术后6周肩关节开始适度肌力锻炼;根据工作类型，8周～3个月内可重新回到工作岗位。术后使用肩关节外展支具固定，口服非甾体类抗炎止痛药物。术后注意三角肌、肩袖肌群锻炼。

　　2.8 切开清理术在切开清理术中，暴露肩袖时应尽量避免损伤三角肌，清理肩袖需顺组织纤维方向进行。开放性手术病灶完全清除率高。同时也存在创伤大、感染发生可能性大、可能发生手术并发症等缺陷。研究认为，在清理病灶后，对较大的肩袖组织缺损需进行缝合，鉴于此疾病的自限性，大部分学者认为没必要完全清除病灶，而且在不损伤肩袖组织的情况下，很难达到清理干净。在大部分病例中，部分清理术即可达到病灶完全吸收。因此传统的切开清理术已逐渐被关节镜手术所替代。

　　综上所述，保守治疗一直是冈E肌肌腱炎的首选治疗方案，大部分患者经保守治疗效果明显。对于经3—6个月保守治疗无效、持续疼痛的患者，肩关节镜下清理术是一种创伤较小、安全有效的首选方案。

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