微波消融肾上腺转移癌致肾上腺危象1例抢救与护理体会

　　微波消融肾上腺转移癌致肾上腺危象1例抢救与护理体会

　　吴逸梅，顾群，盛月红

　　[关键词]微波消融;肾上腺;转移癌;肾上腺危象;抢救;护理

　　[中图分类号]R586. 059.7 [文献标识码l B [DOI] 10. 3969/j.issn.1009-0754. 2018. 04. 026

　　原发性肝癌是我国发病率高的恶性肿瘤之一，约有8%的患者会出现肾上腺转移。目前随着经导管肝动脉灌注栓塞化疗、局部消融、立体定向放疗等方法的综合应用，使肝癌患者的生存期得到延长。局部热消融主要为射频和微波，已在临床广泛应用，且疗效确切。对于肾上腺转移癌的热消融治疗也开始逐步被临床认可，海军军医大学附属东方肝胆外科医院肝外科收治的1例原发性肝癌伴右肾上腺转移，同时行原发性肝癌和肾上腺转移癌微波消融术，术中出现肾上腺危象，继发急性肺水肿，经过抢救，患者康复出院。现报道如下。

　　1病例介绍

　　患者男，48岁，2017年7月7日查CT提示肝右后叶占位，右肾上腺占位，诊断考虑原发性肝癌伴右侧肾上腺转移，2017年7月26日门诊以“原发性肝癌伴右肾上腺转移”收治我科。人院常规检查：血红蛋白63 g/L、白细胞计数2.63×l09/L、红细胞计数3. 16×l0'2/L、大便隐血(一)，其余未见异常。给予红细胞悬液4单位共800 ml，同时加用止血、抑酸药物。胃镜检查显示食管胃底静脉曲张，但无活动性出血。完善各项术前准备后于8月3日在静脉麻醉下行B超引导下经皮肝穿刺肝癌及右侧肾上腺肿瘤微波热凝肿瘤损毁术，术前血压、心率、氧饱和度正常;热凝肝内肿瘤时患者病情平稳，热凝肾上腺肿瘤时患者血压200/135 mmHg(1mmHg =0.133 kPa)，心率1607欠/min，氧饱和度95%，立即给予硝酸甘油对症处理，约5min结束微波消融。复测血压163/110 mmHg，心率152 7~/min，氧饱和度95%，术毕腹部腹带加压包扎准备返回病房时，患者出现氧饱和度进行性下降，低至75%，血压139/101 mmHg，心率1367欠/min，患者咳少许粉红色泡沫痰，立即给以心电监护、酒精湿化面罩吸氧，静脉推注呋塞米20 mg。面罩吸氧，氧流量为8 I/min，血氧饱和度维持在80a/o~ 90%，血压80~ 94/48~ 55 mmHg，心率134~1437欠/min。血清C反应蛋白<5.Omg/L、B型钠尿肽(BNP)182.0 pg/ml、肌酸激酶同功酶19.0 ng/ml、肌红蛋白>500 ng/ml、肌钙蛋白I 11.4 ng/ml。结合病史考虑为术中触及右侧肾上腺出现一过性儿茶酚胺分泌过多，导致肾上腺危象继而出现心衰肺水肿，再发生循环衰竭，地塞米松5 mg静脉推注缓解炎症反应，吗啡2 mg。报病危转ICU，给予紧急中心静脉导管置管，置胃管、尿管及紧急气管插管呼吸机支持，呼吸模式SIMV，给氧浓度100 010、潮气量500 ml、呼吸频率16次/rmn、呼气末正压通气( positive end expiratory pressure，PEEP)10 cmH20(1 cmH20 =0.098 kPa)及自主呼吸辅助的压力支持水平(PASB)15 cmH20;枸橼酸舒芬太尼注射液100 Vg+丙泊酚注射液400 mg以5ml/h微泵输注适当镇静止痛;生理盐水100 ml+氢化可的松100 mg以20 ml/h微泵输注，生理盐水48 ml+重酒石酸去甲肾上腺素注射液4ml，根据血压以2~10 ml/h微泵输注;并加强心电监护以及心、肾、肝重要脏器保护，予抑酸、抗炎、抗感染，氨基酸加强营养支持，稀释痰液、利尿纠正内环境、水电解质紊乱等常规处理。8月6日拔除气管导管改鼻塞吸氧，生命体征平稳。8月7日拔除胃管、尿管转回病房。8月9日拔除中心静脉置管患者病情好转生命体征平稳予出院。

　　2护理体会

　　2.1 术中及术后观察和护理肝脏肿瘤消融按照术后常规护理，术后密切观察患者腹部体征、穿刺点有无渗血情况;肾上腺肿瘤消融时，患者多会出现血压一过性升高较为常见，术中应密切监测，及时对症处理防止发生肾上腺危象。

　　2.2心理护理本病特点是发病急，且病情危重，故患者会有紧张及恐惧情绪，家属也会不理解。患者情绪紧张可引起交感神经兴奋，导致患者心率加快、病情加重。心里疏导能够消除患者的不良情绪，提高患者的治疗依从性H1。故在应用镇静药物的同时应正确疏导患者及家属，及时沟通，避免因家属的负面情绪刺激给患者造成不良影响，并在病情允许的情况下同意患者家属陪伴在身边，使患者有安全感。

　　2.3抢救中配合 肾上腺危象是一种威胁生命的危急状态，需要立即予以适当的治疗。副。一旦发生肾上腺危象，护士应该熟悉药物的用法、用量、作用以及配伍禁忌。为了确保准确及时用药，必须建立2条以上的静脉通道，必要时用微泵控制液体速度和剂量。

　　2.4机械通气护理 (1)严格无菌操作。操作前后要洗手、戴口罩。有研究显示，洗手率提高10 010，感染率可下降35%[6]。呼吸机管道每日消毒更换，湿化液每日更换2次，气道吸痰时严格按照无菌操作原则，先用3—5 ml的气道湿化液湿化气道，纯氧1—2 min，再用1次性吸痰管吸痰，先吸气管插管内的痰液，后吸咽部的痰液，以免发生气管内污染。密切观察痰液的色、质、量并做好记录。(2)严格按照医生设置的参数和氧流量执行，采用SIMV呼吸模式，给氧浓度100%，潮气量500 ml，呼吸频率16次/Irnn，PEEP 10 cmH20.PASB 15 cmH，0，密切观察有无人机对抗，观察末梢血氧饱和度，观察患者呼吸困难是否改善。气管导管气囊放气，每12 hl次。(3)呼吸机治疗可能会引起气胸，应观察患者是否胸痛、憋气，面色唇色有无改变、呼吸音减弱或消失。

　　2.5管道护理做好管道标识，保持引流管固定通畅，避免受压、扭曲及滑脱。(1)胃管连接1次性负压吸引器保持有效负压，24 h更换1次。(2)中心静脉置管严格做到防滑脱、防栓塞、防感染、防打折。(3)尿管集尿袋的高度不能超过耻骨联合水平，会阴护理2次/d，集尿袋更换1次/d。各个管道的更换、连接必须严格执行无菌操作。协助患者更换床单翻身时，保持引流管足够长度，动作轻柔，防止牵拉滑脱。

　　2.6严格记录24 h时水电解质出入量大量使用糖皮质激素后可使机体胃蛋白酶、胃酸分泌增加，诱发或加剧胃、十二指肠溃疡或造成上消化道出血;糖皮质激素还使血压上升、血糖增高、电解质紊乱等症状。故在密切监测生命体征的同时观察患者有无消化道症状;做好血糖、血钠、血钾的监测，记录24 h的出入量防止水电解质紊乱。

　　2.7预防感染由于患者长期卧床，抵抗力差，容易并发肺炎。各项物品严格消毒，做到专人专用，防止交叉感染。及时吸出口鼻腔分泌物，并做好口腔护理，每8hl次。拔出气管插管后协助患者深呼吸，督促患者自行咳嗽咳痰，促进肺部膨胀，预防并发症。

　　2.8皮肤护理患者由于24 h卧床，为了避免局部皮肤长期受压，应使用气垫床，按照患者体质量选择舒适的充气强度。翻身扣背每2hl次，操作时动作轻柔，避免拖、拉等动作擦破患者皮肤。

　　3结语

　　肾上腺危象是一种威胁生命的突发状况，危象的病死率为0.5%。一旦发生肾上腺危象若观察不仔细，治疗不及时，低血压状态持续迁延，由此将继发组织低灌注、脓毒血症等凶险临床症状‘”，造成患者不可逆的器官损伤、休克、昏迷甚至死亡。因此要严格检测患者生命体征，多频次监测血糖、血钠、血钾，记24 h出入量，根据m量补足人量，纠正低血容量，防止水电解质紊乱，维持内环境基本平衡;严格执行无菌技术，有针对性的实施心理护理教育，严格掌握药物用法、用量、配伍禁忌及注意事项，密切观察病情，有效预防并发症。

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