动机性访谈对心力衰竭患者疾病管理行为及生存质量影响的临床研究

　　动机性访谈对心力衰竭患者疾病管理行为及生存质量影响的临床研究

　　马 佳，张喜维，李 霞

　　[摘要] 目的探讨动机性访谈( motivational interviewing，MI)对心力衰竭患者疾病管理行为及生存质量的影响。方法选取2016年5月至2017年1月于首都医科大学附属北京潞河医院确诊为心力衰竭的患者80例，经患者签署知情同意书后，按人院号尾数分为对照组(34例)和观察组(46例)，对照组给予常规护理和健康知识讲解，观察组在对照组基础上住院期间给予2~3次的MI。出院后采用电话随访每周1次的方式，对照组随访内容为常规性健康教育，而观察组继续进行MI干预。3个月后，对2组患者的自我护理能力、服药依从性、疾病管理能力和生活质量进行评估，并与入院时进行比较。结果3个月后，观察组患者的白我护理能力、服药依从性、疾病管理能力和生活质量均较入院时有所提高，且高于同时期的对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论MI干预可以有效提高心力衰竭患者的疾病管理行为和生存质量。

　　[关键词] 动机性访谈;心力衰竭;疾病管理行为;生存质量

　　任何由初始心肌损伤引起心脏结构或功能变化，而导致心室泵血或充盈功能低下的临床综合征为心力衰竭或心功能不全。心力衰竭已经成为全性的健康问题，全球大约10_10~2%的人患有心力衰竭，其会使患者劳动力丧失，生存质量降低，患者家庭也因此面临沉重的负担心]。大多数慢性心衰患者的自我护理行为水平较低，自我管理意识较薄弱阳]。心力衰竭患者在遵循规范化药物治疗的同时，除了常规护理外，患者需要对自我行为情感管理、症状正确识别和治疗效果评估等多个方面加强自我护理。动机性访谈( motivational interviewing，MI)在医疗领域应用广泛，在疼痛管理、体质量控制、糖尿病监测、艾滋病预防等方面广泛应用并取得了较好疗效，成为促进患者行为改变的重要方法之一[5]。本文旨在探讨MI对心力衰竭患者疾病管理行为及生存质量的影响。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料选取2016年5月至2017年1月收入首都医科大学附属北京潞河医院心血管内科的患者80例。将纳入研究范围的80例患者按照人院号尾数奇偶数分成2组，入院号尾数为奇数的患者纳入对照组(34例)，位数为偶数的患者纳入观察组(46例)。本次研究报本院伦理委员会并获得批准，同时符合医学伦理学标准。2组患者性别、年龄、学历、心功能分级等一般资料差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。见表1。

　　1.2 纳入标准 (1)患者符合中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)p1;(2)患者认知正常，无精神疾病，生活自理(部分自理或不能自理者需有固定的陪护);(3)患者无其他原发性疾病;(4)患者未接受放化疗;(5)患者表达正常，沟通无障碍;(6)患者同意并签署知情同意书，自愿参与本次研究，未同时参与其他相关的疾病研究。

　　1.3方法

　　分别统计对照组和观察组患者基本信息，包括患者年龄、性别、文化程度、心功能分级等基本信息。本次试验向所有参与研究的患者发放了《心衰患者自护行为量表》，对照组和观察组患者进行无差别术语讲解，并按照心衰患者自护行为量表的内容进行逐条询问、填写表格，从而完成2组患者入院时自我护理行为水平的评估。在人院时和随访3个月后，分别对2组患者的自我护理指数、服药依从性、自我管理、生活质量调查进行评估。住院期间给予对照组患者一般日常护理措施，包括病情观察、心理支持、健康指导等。观察组在住院期间除了一般日常护理措施外，由专业医护人员进行MI干预，干预2~3次，每次访谈时间为20 min左右。访谈前征得患者同意，完毕后预约下一次访谈时间。第1次访谈：在尊重患者的前提下，通过观察、交谈来了解患者的家庭、社会和身心状况。在平等交谈中将话题限制在自我护理、疾病管理(包括服药依从性)和生存质量的范围内。第2次访谈：结合患者情况介绍心衰健康知识，引导患者寻找自身存在的健康问题，以明确患者对自我护理、疾病管理、服药依从性改变的决心。同时向患者说明行为改变的好处，并根据患者的个性特点和健康要求制定个性化的护理方案。第3次访谈：主要解决患者现存的困难和护理中的疑惑，总结患者的护理行为、疾病管理行为、服药依从性，充分调动患者参与个性化护理方案的积极性，从而提高配合度。出院随访：对观察组患者每周进行电话访谈，除了常规的问题解答、健康知识普及，还需要和患者探讨自我行为改变后生活工作以及身体健康发生的变化，肯定患者自我护理、疾病管理行为、服药依从性的有效改变，鼓励患者继续增强自我管理的决心从而促进自我护理计划的完成。对照组患者在出院后接受常规电话随访，时间、次数与观察组保持一致，内容包括基本问题解答、健康教育知识强化。

　　1.4疗效评价(1)自我护理指数量表：本研究采用汉化的自我护理指数量表( SCHFI v6. 2) [10]，该量表是由Reigel等共同设计的自我管理量表(Self-Management of Heart Failure)翻译汉化而来。该量表主要包括2个方面的内容，①选择行为保持生理状况的稳定(自我护理维持);②症状出现时做出的反应(自我护理管理)。其中影响自我护理状态极其重要的一个因素为自我护理信心。该量表包含3个亚量表，依次为：①自我护理维持(10个条目)，采用Likert 4级评分。②自我护理管理(6个条目)，包括症状识别，Likert 5级评分;症状处理，Likert 4级评分;处理后评价，Likert 5级评分。③自我护理信心(6个条目)，Likert 4级评分，包括自我护理维持信心和自我护理管理信心。郭金玉等对中文版自我护理指数表v6.2信效度和反应度的研究表明该表可以应用于临床评估心衰患者的自我护理行为并给予针对性的干预[II]。(2)服药依从性量表：本研究采用高血压药物治疗依从性的评测标准[12]评测心衰患者的服药依从性，评测内容包括①是否有遗忘服药的情况;②是否未留意服药;③是否有在感觉症状好转时停药;④是否在服药感觉恶心时停药。以上4个问题中有1个或1个以上问题答案为是，则认为依从性欠佳;如4个问题答案均为否，则认为服药依从性好。(3)自我管理量表该量表包含4个维度，分别为饮食管理、药物管理、症状管理、体质量管理。根据Likert 4级评分，从不(1分)，有时(2分)，经常(3分)，总是(4分)。该量表总分为4个维度的总分，总分越高，说明患者的自我管理能力越好，反之则越差。(4)生活质量调查表：采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表( LiHFe) [14]对2组患者生活质量变化进行评估。该量表包括体力、社会、情绪和经济方面的限制共计21个条目。计分规则如下：否(0分)，很轻(1分)，轻(2分)，中(3分)，重(4分)，很重(5分)。总分越高表示生活质量越低，反之则生活质量越好。

　　1.5统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行

　　数据分析，计量资料以均数±标准差(x+s)表示，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，采用卡方检验。以P<0. 05为差异有统计学意义。

　　表1患者基本资料比较

　　2结果

　　2.1 MI干预前后观察组和对照组患者自我护理得分比较2组患者在访谈前后关于护理维持、护理管理和护理信心3个维度的得分情况见表2、表3。MI访干预前，2组在自我护理3个维度上差异无统计学意义(P>0.05);MI干预后，观察组患者在3个维度和总体评估水平上都明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2观察组和对照组患者在入院时和出院3个月后服药依从性比较2组患者在入院前和出院3个月后的服药依从性见表4。人院时，2组患者服药依从性差异无统计学意义(P>0.05)。观察组MI干预

　　表4观察组和对照组患者在入院时和出院3个月后的服药依从性比较(分)

　　注：与同组人院时比较8P <0.05，与对照组出院3个月比较

　　3个月后，2组患者服药依从性较人院时均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组在MI干预3个月后服药依从性明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3观察组和对照组患者在入院时和出院3个月后疾病管理表各维度比较人院时，2组在饮食管理、药物管理、症状管理和体质量管理上差异均无统计学意义(P>0.05)。3个月后，对照组在4个维度上差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组4个维度得分均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者在4个维度得分也均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

　　2.4 观察组和对照组患者生活质量评分的比较2组患者生活质量评分人院前比较差异无统计学意义(P>0.05)。3个月后，观察组患者生活质量明显提高，与对照组比，差异有统计学意义(P < 0. 05);而对照组患者生活质量无明显提高，差异无统计学意

　　表5观察组和对照组患者在入院时和出院3个月后疾病管理表各维度比较(x±s)

　　表6观察组和对照组生活质量评分比较(分，i±s)

　　注：与对照组比较“P<0. 05。MI为动机性访谈

　　3讨论

　　大多数心力衰竭患者缺乏正确的自我护理意识以及疾病管理能力，研究发现患者在人院时服药依从性和疾病管理能力均偏低，因而完善有效的护理干预方式可以促进患者建立健康的自我护理行为。在国外，Ml在成瘾障碍、慢性疾病、传染性疾病以及药物治疗依从性等研究中广泛应用于咨询、医疗及其他社交机构，并取得了良好的效果。在我国MI逐渐应用于患者行为改变，改善躯体和心理健康等领域，效果良好，但在慢性疾病临床治疗中，国内对MI的研究相对缺乏。MI的宗旨是以患者为核心，加强人际之间的沟通，促使患者的行为发生改变，发现并解决患者的自身问题，因而能够更好地提高自我护理、疾病管理能力。

　　本次研究对2组患者在接受MI前后的自我护理能力、自我管理能力、服药依从性和生活质量4个维度探究患者行为的改变以及生活质量的变化。研究发现MI对患者3个维度的自我护理产生了积极的影响，与已有研究一致[13]。孟静[14]发现MI能够提高患者的服药观念、信心及依从性，从而有效提高患者出院3个月的服药依从性，此结果在本研究中也得到了较充分的证实。MI能增强患者自我管理能力，从而使其采取更有益于健康的生活方式，证实了张文梅等[15]的研究结果。有研究发现MI可降低出院3个月内再人院率[16]，而本次试验尚未进行探究。

　　MI能够有效改善患者的自我护理、疾病管理和服药依从性的状况，并提高患者的生活质量。本次研究首次将MI对患者体质量管理的影响纳入定量的研究范畴，并获得量化的结果，MI可明显提高患者出院3个月的体质量管理能力。不足之处在于出院后的访谈采用方式为电话访谈，具有局限性，但研究结果仍可在临床上为MI干预心衰患者行为提供参考和依据。

　　[参考文献]

　　[1] 王新陆.406例慢性心力衰竭住院患者发病因素及治疗状况的回顾性调查分析[D].河南中医学院，河南中医药大学，2015.

　　[2] 李颖，陈左然，康娇荣，联合检测B型尿钠肽、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白和肾小球滤过率在心力衰竭合并肾功能不全患者诊治中的应用[J].标记免疫分析与临床，2016，23(9)：995-998+ 1037. DOI: 10. 11748/bjmy. issn. 1006-1703. 2016.09. 007.

　　[3] 胡瑞兰，张冬凤，任俊，血浆白细胞介素-18水平在慢性心力衰竭患者中的应用价值[J].标记免疫分析与临床，2017，24(3): 261-262. DOI:10. 11748/bjmy. issn. 1006-1703. 2017. 03.005.

　　[4] 王文君，宋予苹，肾功能不全对慢性心力衰竭老年患者病死率和心衰再住院率的影响[J].现代医学，2016，44(7)：984-986.DOI: 10. 3969 /j. issn. 1671-7562. 2016. 07. 019.

　　[5] 中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014[J].中华心血管病杂志，2014，42(2)：3-10.DOI: 10.3760/cma.j. issn. 0253 -3758. 2014. 02. 004.

　　[6] Riegel B, Carlson B, Glaser D.Development and testing of a clinical tool measuring self-management of heart failure[ J]. Heart Lung, 2000, 29 (1): 4-15. DOI: 10. 1016/s0147-9563( oo) 90033.5.

　　[7] 郭金玉，李峥，康晓凤.心力衰竭自我护理指数量表的汉化及信效度检测[J].中华护理杂志，2012，47(7)：653-655.DOI:10. 3761/j. issn. 0254-1769. 2012. 07. 028.

　　[8] 李叶梅，李共梅，郭均涛，等，心脏康复模式对慢性心力衰竭患者心肺储备功能、生活质量及NT-proBNP水平的影响[J].检验医学与临床，2016，13 (11)：1462-1465.DOI: 10. 3969/j. issn. 1672-9455. 2016. 11. 003.

　　[9] 王一，认知护理干预对老年慢性心力衰竭患者生活质量和再住 院率的影响[J].现代医学，2017，45(7)：1053-1056.DOI: 10.3969 /j. 1671-7562. 2017. 07. 039.

　　[10]龚开政，张振刚，张昕，等，明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷与36条简明健康状况调查表对慢性心力衰竭患者生活质量的评估作用[J].中国组织T程研究，2005，9(28)：29-31.DOI:10. 3321/j. issn:1673 -8225. 2005. 28. 020.

　　[11]金静，杜引会，郑婕.丹红注射液改善老年冠心病心力衰竭的临床效果分析[J].四川中医，2017，35(8)：154-156.

　　[12]郭慧，姚成增，徐燕.慢性心力衰竭时心肌代谢重构与中医药干预[J].四川中医，2016，34(3)：212-215.

　　[13]陈娟，动机性访谈对慢性心力衰竭患者自我护理行为的影响[D].河北医科大学，2016.

　　[14]孟静，动机性访谈对提高慢性心力衰竭患者服药依从性的效果研究[D].北京协和医学院，2011.

　　[15]张文梅，冷亮，张秋芳，动机性访谈对慢性心力衰竭患者疾病管理的影响[J].华西医学，2017，32(7)：1-4.DOI: 10. 7507/1002-0179. 201603006.

　　[16]黄文琴，费良梅.循证护理在心力衰竭患者保护性约束中的应用[J].检验医学与临床，2017，14(3)：333-335.DOI: 10.3969/j. issn. 1672 -9455. 2017. 03. 009.