标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤分析

　　标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤分析

　　丁俊宏①刘维军④张源源①周立田①杨平来①薛元峰①严建松④

　　【摘要】目的：探讨标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床效果。方法：以2014年1月-2017年10月笔者所在医院神经外科76例重型颅脑损伤患者为研究对象，依据治疗方法不同分为两组。试验组38例，患者行标准外伤大骨瓣开颅术;对照组38例，患者行常规骨瓣开颅术。对比观察两组预后，统计并发症。结果：试验组术后良好/轻残率52.63%，高于对照组的21.05qo，重残/死亡率47.37%,低于对照组的78.95qc，差异均有统计学意义(X2：5.79. 5.79，P<0.05)。试验组迟发出血2.63%，脑脊液漏2.63%，切口疝o，各发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(X2：4.94. 4.61、4.16, P<0.05);试验组急性脑膨出23.68qc,外伤性癫痫o，颅内感染2.63%，与对照组比较，差异均无统计学意义(X2=l.89. 1.82.1.82, P>0.05)。结论：标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤效果优于常规骨瓣开颅术，对提高生存率、改善患者具有积极作用，值得临床推广使用。

　　【关键词】重型颅脑损伤; 标准外伤大骨瓣开颅术; 疗效; 安全性

　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.060 文献标识码B 文章编号1674-6805(2018)17-0126-02

　　近年来，建筑业发展和高速工具的应用使意外事故发生数增多，重型颅脑损伤的发病率也逐渐增加。本病病情凶险，进展迅速，为临床常见急危重症，患者多伴严重脑挫裂伤及水肿，可引起恶性颅内高压，致残致死率高，因此，快速充分降低颅内压、防止继发脑疝，成为临床治疗本病的关键。标准外伤大骨瓣开颅术是临床广泛用于清除颅内血肿、降低颅内高压的手术技术，疗效确切。笔者所在医院近年以此治疗重型颅脑损伤取得理想效果，本文以2014年1月-2017年10月笔者所在医院神经外科76例重型颅脑损伤患者为研究对象，进行分析探讨，现具体报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　以2014年1月-2017年10月笔者所在医院神经外科76例重型颅脑损伤患者为研究对象，纳入标准：(1)明确头部外伤史，神经系统阳性体征，CT扫描确诊颅脑损伤;(2)人院格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分，伤后持续昏迷6h以上或二次昏迷，符合重型颅脑损伤诊断标准;(3)麻醉耐受良好(ASA I~Ⅲ级)，具有手术适应证;(4)患者主要致伤原因为交通事故、高空坠落、工伤事故等‘”。排除标准：(1)严重多发伤;(2)合并严重内科疾病或功能不全;(3)合并颅脑其他器质性病变;(4)神经功能障碍史，或合并其他影响疗效评估的疾病;(5)临床资料不全。本次研究经伦理委员会批准同意。患者均签署知情同意书。依据治疗方法分为两组。试验组38例，其中男24例，女14例;年龄17^一79岁，平均(46.2±8.1)岁;伤后入院时间35 min—3.5 h，平均(63.2±18.l)min;入院GCS评分3—8分，平均(5.2士0.7)分;持续昏迷23例，伴瞳孔散大17例。对照组38例，其中男22例，女16例;年龄13—74岁，平均(45.9±7.7)岁;伤后入院时间40 min~3.5 h，平均(63.5±17.7)min;人院GCS评分3—8分，平均(5.3±0.6)分;持续昏迷22例，伴瞳孑L散大l8例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　试验组采用标准外伤大骨瓣开颅术。患者术前完善必要检查，常规手术准备。术中，于额颞顶做大弧形切口，切口始于颧弓上耳屏前1 cm，沿耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，再沿顶骨正中线向前至发额部发际下，期间注意保护颞浅动脉主干。常规悬吊皮瓣，于正中线矢状窦旁2~3 cm开骨窗，平均8 cm×12 cm，术中可适当咬除蝶骨嵴外侧缘，充分显露颞底。以一次性脑颅外引流器常规清除硬膜外血肿，于颞前部“T”字形弧形剪开硬脑膜并悬吊，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、颅窝等处，尽量清除血肿及坏死脑组织，充分止血。确认满意后，减张缝合硬脑膜，去骨瓣减压，逐层缝合头皮切口，术毕。对照组采用常规骨瓣开颅术。患者术前以颅脑CT定位血肿，于合适位置开骨窗进行血肿清除和颅内减压，骨窗大小约6 c,m×8cm，术后减张缝合硬脑膜，根据实际酌情还纳骨瓣，常规缝合头皮切口，术毕。

　　两组术后均加强生命体征监测和颅内压水平观察，积极予以补液、预防性应用抗生素、脱水降颅压、营养支持等一般治疗，常规护理。

　　1.3观察指标与评价标准

　　以格拉斯哥预后评分(cOs)评估患者预后，预后良好、恢复正常生活为5分;轻度残疾、可独立生活为4分;重度残疾，生活需照顾为3分;植物生存为2分;死亡为1分。统计良好/轻残率(COS 4～5分)和重残，死亡率(GOS l~3分);统计两组术中、术后并发症。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以(xts)表示，采用f检验，计数资料以率(%)表示，采用r检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者预后比较

　　试验组术后良好/轻残率高于对照组，重残，死亡率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

　　2.2两组患者并发症比较

　　试验组迟发出血、脑脊液漏、切口疝发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者急性脑膨出、外伤性癫痫和颅内感染发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

　　表1 两组患者预后比较

　　3讨论

　　重型颅脑损伤可引起难以控制的颅内高压，进而继发脑疝危象，引起呼吸循环衰竭等症，是导致患者死亡的主要原因，因此，临床治疗本病以及时手术，快速清除血肿，充分降低颅内压为重点。既往，临床治疗本病多基于颅内血肿CT定位采取常规骨瓣开颅术，患者术中骨窗较小，病灶暴露有限，7在一定程度上影响血肿清除效果，易导致减压不充分，影响疗效。另外，骨窗较小，术后膨出脑组织易嵌顿在骨窗边缘，形成切口疝，也增加了并发症及脑组织缺血缺氧性坏死的可能，故综合疗效并不十分理想。标准外伤大骨瓣开颅术是近年广泛用于治疗颅脑损伤的手术方法，其在国外开展较早，近年引入中国临床，在实践应用中普遍得到好评盯。与常规开颅手术相比，其应用优势主要包括以下几点：(1)大骨瓣开颅，术中骨窗大，病灶暴露充分，能大范围地清除血肿和坏死脑组织，且术后硬脑膜减张缝合，颅内压降低更充分;(2)大骨瓣开颅，咬除蝶骨嵴外侧缘，可使骨窗下缘直达颅底，有助于减轻脑干受压和侧裂区血管压迫，促进脑供血和静脉回流的恢复，从而帮助改善脑血液供应，纠正缺血缺氧性酸中毒，控制继发脑损伤;(3)大骨瓣开颅易于显露出血部位，便于术中彻底止血，从而减少迟发性颅内血肿的发生;(4)去大骨瓣开颅减压后，脑组织向减压侧膨出，能增加有效代偿容积，解除脑疝对骨窗的压迫，有利于脑组织及功能，改善患者预后。

　　文献[10-11]研究指出，予以重型颅脑损伤患者标准大骨瓣开颅手术，与常规骨窗手术相比，不仅患者相同时刻的颅内压水平明显降低，单位时间内颅内压下降的速度也比常规手术快，对降低患者死亡风险、改善预后具有重要作用。本次临床研究对比观察标准外伤大骨瓣开颅和常规手术治疗重型颅脑损伤的临床效果，结果显示，根据GOS评分，前者术后良好/轻残率52.63%，肯定了标准外伤大骨瓣开颅术治疗颅脑损伤在提高患者生存率、改善患者预后中的作用和积极效果。此外，朱志峰羽也在研究中指出，标准大骨瓣开颅术操作简单，应用安全有效，有助于减少传统操作减压不充分、止血不彻底等因素所致并发症。本研究中：试验组迟发出血2.63%，脑脊液漏2.63%，切口疝0，均低于对照组，与上述报道结论基本相符。

　　综上所述，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤效果优于常规骨瓣开颅术，对提高生存率、改善患者具有积极作用，值得临床推广使用。

　　参考文献

　　[1]李传友，毛青.标准外伤大骨瓣开颅术对重型颅脑损伤的疗效分析[J]. 重庆医学，2013，42(19): 2206-2207，2211.

　　[2]王朝平，吴杰，周敏，等，标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效对比[J]现代生物医学进展，2016，16(16)：3122-3124.

　　[3]李瑞，戴如飞，蔡军，等.标准外伤大骨瓣与常规颞顶瓣治疗重型颅脑损伤的疗效对比分析J].徐州医学院学报，2013，33(10): 664-666.

　　[4]杨松，吴海春，廖光查，等.常规骨瓣与标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤的临床比较[J]微创医学，2013，8(6): 689-691，713.

　　[5]黄绍崧，林堑，张扬，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床价值研究[J].中国伤残医学，2014，10(19): 63-64.

　　[6]于斌.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床分析[J]中国医药指南，2015，13(31): 155.

　　[7] Xu G T,Hu B,Chen G Q, et aI.Analysis of Bhod Trace Elements and Biochemical Indexes Levels in Severe Craniocerehral Trauma Adults with Clasgow Coma Scale and Injury Severity Score[J].Biological Trace Element Research, 2015, 164(2): 192-197.

　　[8]韩文军.标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤对比研究[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20(10): 84-86.

　　[9]罗志松，秦兆为.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照分析[J].吉林医学，2014，10(15): 3241-3242.

　　[10]袁强辉，魏林平，陈英娇，等，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的应用及临床疗效评定[J]泰山医学院学报，2017，38(1)：87-88.

　　[11]刘华明，屈光雄.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的效果探析[J]中外医学研究，2017，15(10): 113-114.