修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉的临床效果

　　修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉的临床效果

　　洪海填 蔡河清 陆沈华

　　【摘要】目的：探讨分析治疗复发性鼻窦炎鼻息肉采用修正性鼻内镜手术的临床效果。方法：对笔者所在医院2013年8月-2016年10月收治的复发性鼻窦炎鼻息肉患者中100例患者的临床资料进行回顾性分析，根据不同治疗术式将其分为研究组(50例，修正性鼻内镜手术)和参照组(50例，常规手术)，比较分析两组患者治疗后的临床效果。结果：对两组患者进行6—12个月的随访观察，研究组治疗总有效率显著高于参照组，差异有统计学意义(x?：8.0000，P<0.05);研究组复发率为2%，参照组为14%,研究组复发率显著低于参照组，差异有统计学意义(爿2=9.782 6，P<0.05)。

　　结论：临床治疗复发性鼻窦炎、鼻息肉采用修正性鼻内镜手术效果确切，值得推广。

　　【关键词】复发性鼻窦炎; 鼻息肉; 修正性鼻内镜手术

　　doi：1 0.1 4033/j.cnki.cfmr.201 8.1 7.025 文献标识码B 文章编号1674-680512018)17-0056-03

　　鼻窦炎鼻息肉发病率较高，是耳鼻喉科常见疾病，主要指鼻和鼻窦黏膜发生的病变，近年来其发病率呈现出逐年上升的趋势，由于该病病情严重，具有迁延不愈或反复发作的特点，对患者生活质量造成严重影响[1-31。随着鼻内镜手术的发展与推广，其逐渐成为复发性鼻窦炎鼻息肉的重要有效治疗手段，不过手术后仍有10%—200/0的患者不能长期有效控制病情，因此有效治疗是目前临床重要的研究课题。对于复发性鼻窦炎鼻息肉的治疗，目前缺乏统一的治疗方案，近年来研究显示修正性鼻内镜手术在该病的治疗上效果确切，本研究亦对其展开探讨分析以进一步证实其疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　收集笔者所在医院2013年8月-2016年10月收治的100例复发性鼻窦炎鼻息肉患者的临床资料，对其进行回顾性分析。纳入标准：(1)符合复发性鼻窦炎鼻息肉诊断标准;(2)符合鼻内镜手术指征，均接受修正性鼻内镜手术进行治疗，签署手术知情同意书;(3)临床资料完整。排除标准：(1)精神疾病、认知障碍等不能配合者;(2)凝血功能障碍者;(3)免疫系统疾病等其他影响观察的疾病患者;(4)有糖皮质激素使用禁忌证。根据不同治疗术式将其分为研究组(50例，修正性鼻内镜手术)和参照组(50例，常规手术)。研究组中，男27例(50侧，其中单侧4例、双侧23例)，女23例(41侧，单侧5例、双侧18例);年龄23—79岁，平均(43.8±5.4)岁;既往一次手术39例，二次10例，三次1例。参照组患者中，男26例(43侧，其中单侧9例、双侧17例)，女24例(43侧，其中单侧5例、双侧19例);年龄24—76岁，平均(43.2±4.1)岁;既往一次手术有37例，二次12例，三次1例，两组患者上述一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

　　1.2方法

　　所有患者在手术前均接受鼻内镜检查及鼻窦CT扫描，明确病变范围，了解解剖变异情况，以此为依据制定手术方案。术前3—5 d对患者实施抗生素预防感染，变应性鼻炎患者、哮喘患者给予甲泼尼龙片(生产单位：天津天药药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020224)口服，4～12 mg/d，术前停止。其余患者给予鼻用糖皮质激素布地奈德鼻喷雾剂(进口药品：瑞典AstraZeneca AB;注册证号：H20110259)喷鼻，256 p4g/d，早晚两次喷人，术后持续使用，长应用期限不超过3个月。

　　参照组患者接受常规手术治疗，立足于Messerk-linger技术，传统开放鼻窦，切除病灶。而研究组患者则实施修正性鼻内镜手术治疗。修正性鼻内镜手术：给予患者鼻腔表面麻醉，同时对患者实施气管插管全麻，对其采取分期或同期鼻中隔矫正手术。首先使用0。镜，找到患者鼻腔前端的息肉，并将之切除，对于息肉样变、中鼻甲前端肥大的患者，取动力系统吸切器对中鼻甲外侧进行切除，使正常轮廓的后鼻孔和中鼻道人口塑造成型。根据具体情况选择为适宜的术式，多为Messerklinger术式，以中鼻甲为标志，在0。镜下，开放鼻丘气房、前组筛窦，疏通鼻额管再开放中鼻甲基板，清除窦内病变，开放残存筛窦气房，检查中鼻甲基板是否完整，再开放后组筛窦并检查蝶筛隐窝，将上鼻甲中的病变组织有效清除，使蝶窦自然开口充分暴露，并将开口进行扩大处理，清除蝶窦内的病变。

　　手术完成后给予两组患者止血处理，使用生理盐水冲洗鼻腔，给予布地奈德鼻喷剂进行喷鼻。给予患者抗生素、甲基强地龙f进口药品：比利时PFIZER SA;注册证号：H20080286)静脉注射5—6 d，出院后改为口服抗生素和甲泼尼松片，用药1—2周。对于合并哮喘的患者，给予抗白i烯药物孟鲁司特(生产单位：山东鲁南贝特制药有限公司;批准文号：国药准字H20083330)口服。在术后lN2周对术腔进行首次清理，然后每隔2～4周在鼻内镜下进行清理至黏膜上皮化。

　　1.3观察指标及评价标准

　　通过随访观察患者手术后6~12个月，对主观症状改善情况、鼻内镜下术腔上皮化、息肉样变及肉芽组织情况进行综合评估。无效：症状无改善，术腔之中有粘连情况，窦口不通畅，存在息肉和脓性分泌物;好转：症状好转，窦腔黏膜部分区域之中存在肥厚、肉芽组织，脓性分泌物少量存在;治愈：患者症状完全消失，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，不存在脓性分泌物情况。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。观察并比较两组患者复发情况。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以(面±s)表示，采用￡检验，计数资料以率(%)表示，采用爿2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者疗效比较

　　研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

　　表1 两组患者疗效比较例(%)

　　2-2两组患者复发率比较

　　研究组中共有1例患者复发，复发率为2%;参照组中共有7例患者复发，复发率为14%;研究组复发率显著低于参照组，差异有统计学意义(X2=9.782 6，P=O.OOl 71。

　　3讨论

　　鼻内镜手术目前已成为治疗慢性鼻窦炎的重要手段，是近年来在临床广泛应用的一种手术术式，其在高分辨率、可变换视角的内镜下进行操作。与传统手术比较，鼻内镜手术能够在手术过程中尽可能保留完整的鼻腔结构，对鼻腔、鼻窦通气及引流进行重建，能够促进病变黏膜生理功能的有效恢复，且鼻内镜可经鼻道、鼻腔顺利进入鼻窦、息肉周围，对于病变组织的观察十分有利，尤其可有效检测到隐蔽部位的病变组织，手术时术野也十分清晰，能够充分显示鼻腔多种病变，有助于对病变组织进行彻底清除，进而使疗效得到有效提高，降低复发概率。鼻内镜手术具有痛苦小、创伤小、操作精细、手术彻底等优点，通过一次手术即可解决鼻窦炎、鼻息肉问题，但鼻内镜手术仍存在一定手术无效率和术后复发率，因此解决该类问题，充分提高手术效果，降低复发率，具有重要的临床意义。

　　慢性鼻窦炎鼻息肉在手术后再次复发的原因较复杂，包括病变范围、手术次数、鼻窦解剖变异等多个方面，病因不同处理方式也不同，导致鼻内镜术后手术失败或复发的主要原因包括：(1)患者合并变应性鼻炎，鼻腔黏膜清除功能会受到变应性鼻炎过敏因素的影响，导致患者鼻腔在手术后发生水肿，不过如果在手术后长期清理囊泡，并给予免疫调节剂或抗组胺药等治疗，可将之治愈。(2)慢性鼻窦炎鼻息肉患者往往鼻腔存在气流动力学改变，加之鼻腔黏膜容易受到手术操作损伤，发生粘连，影响愈合时间，故而鼻内镜手术的同时给予鼻中隔矫正术十分必要。(3)未清理干净上颌窦及周同病变的组织，引起炎症、窦口阻塞复发，息肉未彻底清除是主要原因，仍有残余钩突尾端，故而在手术中应充分开放上颌窦，进而彻底切除窦口覆盖处的肉芽组织和钩突尾端，彻底清除窦腔内息肉。(4)前组筛窦、蝶窦、额窦有残留病变，术中出血量过多是导致残留病变的主要原因，故而应避免大规模将病灶清除，以防止术后出现复发情况。(5)上一次手术处理中鼻甲方法不当，致使中鼻甲有移位或粘连情况发生，前组鼻窦出现引流障碍，中鼻甲遭受较多破坏是导致中鼻甲移位的主要原因，因此需注意引流及中鼻甲骨的部分保留，勿对中鼻甲进行撕扯。

　　目前治疗复发性鼻窦炎鼻息肉，主要有效手段仍然是鼻内镜手术，不过在手术过程中配合规范的综合处理及修正性手术操作是保障疗效、提高疗效的关键。修正性鼻内镜手术原则上均采用Messerklinger术，不过复发性鼻窦病变存在复杂、多样的特点，无法完全依照常规鼻内镜手术路径进行操作。常规鼻内镜额窦引流术无法处理复杂额窦病变，可实施鼻内镜下改良Lothrop手术或联合眉弓小切口鼻外径路手术方法;对于鼻内镜经下鼻道开窗行鼻内镜下泪前隐窝入路手术;对于伴有鼻窦广泛骨质增生或二次手术以上的患者，应尽量采用根治性手术，切除病变，充分扩大上颌窦、额窦等窦口，使所有鼻窦开放并融为一个大腔。

　　修正性鼻内镜手术中有两条重要原则，即保存黏膜和尽早确定解剖标志，在手术中应尽可能保留正常的、可逆转的鼻腔鼻窦黏膜，避免术腔骨面裸露，保持手术操作细腻精准。即便是切除范围较大的鼻窦轮廓化手术，与传统根治手术相比，对黏膜的保护也不同，术后轮廓要求被覆黏膜，不能将之完全去除，应大可能保留鼻腔鼻窦功能，使之得到更好的改善”。

　　由于炎性、变应性因素的存在，在治疗复发性鼻窦炎鼻息肉过程中，除了对鼻内镜手术的重视，还应加强规范的综合治疗。在围手术期应对患者实施抗感染治疗，给予患者抗生素，同时给予糖皮质激素有效控制变应性炎症，使黏膜炎性肿胀减轻。患者鼻腔应每日进行冲洗，定期将鼻腔内清理干净。

　　本研究结果屁示，研究组治疗的总有效率显著高于参照组，复发率显著低于参照组，说明修正性鼻内镜手术治疗效果更佳，同时能够有效降低复发率。充分印证了修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉的显著效果，与有关研究结果一致”。

　　总之，实施合理的修正性鼻内镜手术将鼻腔鼻窦阳性病变彻底清除，对鼻腔解剖变异进行矫正，使鼻窦引流保持通畅，同时通过综合治疗能有效控制炎性、变应性因素，得到满意的治疗效果，值得临床进一步推广。

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