七氟烷复合右美托咪啶用于食管癌手术的临床研究

　　七氟烷复合右美托咪啶用于食管癌手术的临床研究

　　张 璨1 周 洁1 栾淑华2

　　摘要：目的：探讨七氟烷复合右美托咪啶在食管癌手术中的应用效果。方法：将2013年6月～2016年9月因食管癌于我院行手术的81例患者纳入研究并随机分组。对照组40例采用七氟烷麻醉维持，观察组41例则联合右美托咪啶，术后常规自控镇痛。比较两组麻醉诱导前(To)、给药后(右美托咪啶或生理盐水)后Imin(T.)，插气管导管前Imin(T2)及插气管导管后Imin(T3)时心率(HR)的情况;比较两组躁动评分、Ramsay镇静评分及苏醒时间情况;比较两组术后2h、4h、8h、12h、24h疼痛(VAS评分)情况;比较两组不良反应情况。结果：对照组HR水平在T3时降低，观察组Tl-T3时HR水平更低，P<0.05;观察组苏醒时间更短，麻醉过程躁动评分、Ramsay镇静评分均更低，P<0.05;观察组术后2h、4h、8h、12h、24h时的VAS评分更低，P<0.05;不良反应方面，两组呼吸抑制、口干发生率无显著差异，但观察组恶心呕吐发生率更低，P<0.05。结论：七氟烷复合右美托咪啶在食管癌手术中具有较高的应用价值，具有起效快，不良反应小的优势，值得推广。

　　关键词：七氟烷右美托咪啶食管癌Ramsay镇静评分

　　中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1672-8351( 2018 )11-0078-02

　　食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，我国民众发病率6.45%，在所有恶性肿瘤中排名第五，具有较高的死亡率。本病早期缺乏特异性临床表现，出现进食障碍时往往已发展为晚期。手术是食管癌的主要治疗手段，尤其适用于癌症早中期，及时手术切除病灶，有效预防转移。七氟烷等麻醉药物的应用可有效减轻疼痛感，保证手术顺利进行，但研究表明单用时麻醉效果并不理想。同时，七氟烷诱导麻醉时往往需要较高的浓度，从而增大不良反应发生率。右美托咪啶具有镇痛、镇静、催眠、抑制交感神经活性的作用，与七氟烷合用可起协同作用，减少七氟烷用量，从而达到有效降低不良反应发生率的目的。我们采用右美托咪啶联合七氟烷的麻醉方案效果显著，报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料：将2013年6月～2016年9月因食管癌于我院行传统开胸手术的8 1例患者纳入研究，采用随机数字表法分组，对照组40例，男性21例，女性19例，年龄48—74岁，平均年龄( 68.74+7.68)岁。术后病理：鳞癌12例，腺癌28例。分期：IIa期26例，IIb期14例。发病部位：食管上段12例，中段21例，下段7例;观察组41例，年龄46—75岁，平均年龄(68.02+7.63)岁。术后病理：鳞癌14例，腺癌25例。分期：lIa期27例，IIb期14例。发病部位：食管上段13例，中段22例，下段6例。两组年龄、性别、手术方案及术后病理等一般资料均有可比眭，尸>0.05。食管癌诊断及分期标准参照《黄家驷外科学，可见食道部位梗阻感，进食障碍，吞咽困难，可触及颈部包块，CT检查可提示占位，且均经病理活检确诊。纳入标准：①符合诊断标准，要求手术治疗并知情同意者;②经医学伦理委员会审核通过;③KPS评分≥60者;④以往未行胸腹部手术治疗者。排除标准：①受试药物过敏者;②妇女妊娠或生理期不便纳入者;③严重精神病，且不能配合治疗者;④肝肾功能障碍者;⑤未遵医嘱退出研究者。

　　1.2 1.2治疗方法：所有患者行血常规、传染病系列、肝肾功能、心电图等常规术前检查，排除手术禁忌症后制定手术方案。术前8h禁水，术前12h禁食，术前30min肌注0.5mg阿托品，进人手术室后密切监测血压、呼吸、脉搏等生命体征情况。保证静脉通道通畅，开放上肢静脉输液通道。对照组：采用面罩吸氧，设置6Umin的氧流量，常规予0.5 y,g/kg剂量的舒芬太尼、0.5 mg/kg咪达唑仑、0.3mg/kg依托咪酯、0.2mg/kg顺式阿曲库铵，若睫毛反应消失，下颌保持松弛状态后为患者插入适当的支气管封堵管，对位良好后连接螺纹管建立麻醉回路。确保呼吸通畅前提下监测呼气末二氧化碳浓度，予lUmin的新鲜氧流量。维持麻醉：吸人七氟烷(浓度1.5%至3%)，术毕前Smin将麻醉药物停止。术后常规启动PCIA泵镇痛。观察组：对照组基础上联合右美托咪啶(江苏恩华制药，国药准字H20110085)，在给药前首先选择浓度0.90/0的氯化钠将右美托咪啶稀释到4l.cg/mI.。具体配制方法，选取右美托咪啶2mL溶人0.9a/o氯化钠溶液48mL，总量变为50mL，缓缓摇匀。具体给药方法：选取4¨g/mL的混合液剂量实施慢速静脉滴注，滴注时间保持10min以上，接着选择0.2～0.7斗∥(kg.h)的速度实施维持输注。过程中合理调节维持剂量的输注速率，确保镇静效果满意。

　　1.3 1.3观察指标：①比较两组插气管导管前Imin( T2)及插气管导管后Imin( T3)时心率(HR)改善情况。②比较两组躁动评分、Ramsay镇静评分及苏醒时间情况。Ramsay镇静评分总分6分，6分：深睡状态且不能唤醒;5分：呼吸反应迟钝;4分：睡眠状态但可唤醒;3分：嗜睡但能听从指令;2分：安静合作;1分：烦躁。不良镇静：评分为3～4分;过度镇静：评分≥4分l51。躁动评分：出现危险躁动为7分;躁动非常明显为6分;发生躁动为5分;能够安静合作为4分;镇静为3分;非常镇静为2分;不能唤醒为1分|61。③比较两组术后2h、4h、8h、12h、24h疼痛(VAS评分)情况，VAS评分评时采用长10cm的刻度尺，从0至10cm，0代表不存在疼痛，10则代表剧烈疼痛，由患者根据疼痛程度读出，并由两位主治医师判定合理性后进行填写。④比较两组不良反应情况。

　　1.4统计学方法：SPSS19.0统计，计量资料(i±s)表示，HR、躁动评分、Ramsay镇静评分、VAS评分及苏醒时间等指标符合正态分布，用￡检验。计数资料中不良反应情况用卡方检验。P<0.05，差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1疼痛评分：麻醉诱导后，VAS评分均逐渐降低，差异具有统计学意义，P<0.05;组间比较显示，观察组各时间点水平均更低，差异具有统计学意义，P<0.05，详见表1。

　　表1两组VAS评分改善情况比较(x±s)

　　2.2两组躁动评分、Ramsay评分、苏醒时间情况：两组镇静效果比较，观察组躁动评分、Ramsay评分均更低，差异具有统计学意义，P<0.05;观察组苏醒时间更早，差异具有统计学意义，P<0.05，详见表2。

　　表2两组躁动评分、Ramsay评分、苏醒时间情况比较(x±s)

　　2.3 HR改善情况：治疗前HR水平具有可比性，P>0.05;治疗后，对照组T3时HR水平高于To，观察组则T.-T3时水平均低于T。差异具有统计学意义，P<0.05;组间比较显示，观察组T.-T3时HR水平均更低，P<0.05;治疗后，观察组B时HR水平低于对照组，P<0.05，。

　　2.4不良反应：对两组不良反应进行比较，两组呼吸抑制、口十的发生率无显著差异，P>0.05;观察组恶心呕吐的发生率更低，差异具有统计学意义，P<0.05，详见表4。

　　表4两组不良反应情况比较『n(%)1

　　3讨论

　　近年来，随着饮食习惯及生活环境等因素的改变，食管癌的发病率呈逐渐抬高趋势，被WHO列为威胁群众健康的重要因素。手术是本病的主要治疗手段，食管癌根治术的应用有效改善了预后。但该手术创伤较大，可诱发中枢敏化，从而导致术后疼痛时间延长，对身心均造成严重影响。七氟烷是临床常用的麻醉药物，具有血/气分配系数低、苏醒时问短、诱导时问短、且对机体刺激小的优势。但研究表明，单独应用七氟烷效果并不理想，可导致血流动力学稳定性及机体的兴奋性受到影响，安全性较差翻。患者多为老年人，机能衰退，心脏储备功能较差，血管弹性降低，从而容易引起血流动力学指标波动明显。因此，对于食管癌选择一种效果显著且安全性高的麻醉及镇痛方案显得意义重大。

　　右美托咪啶具有较强的镇痛和镇静作用，其机制为通过对脊髓后角d：肾上腺素能受体的激动作用，抑制有害性刺激传导向大脑;此外，右美托咪啶还可激动脑干蓝斑a：肾上腺素能受体以降低神经的兴奋性，且安全可靠，近年来被逐渐应用于临床。本研究观察组采用七氟烷复合右美托咪的麻醉方案，对照组HR水平在T3时降低，但观察组T.时即明显降低，证实了右美托咪啶的应用可缩短麻醉起效时间，与陈枝的研究结果一致。观察组苏醒时间更短，麻醉过程中躁动评分、Ramsay镇静评分均更低。我们发现观察组躁动评分、Ramsay镇静评分更接近理想麻醉效果，这不但可使患者配合医师完成麻醉手术，还可降低手术风险。在术后VAS评分方面，结果显示观察组术后2h、4h、8h、12h、24h时的VAS评分均更低，表明联合右美托咪啶可缩短药物起效时间，且止痛强度更大。不良反应发生率是评价麻醉药物安全性的重要指标，我们发现两组均以呼吸抑制、恶心呕吐及口干为主。两组口干及呼吸抑制的发生率均无显著差异，但观察组恶心呕吐发生率更低，证实了该麻醉方案的显著优势。我们认为联合右美托咪啶后七氟烷剂量的减少是不良反应发生率低的重要原因。

　　综上，我们认为观察组麻醉方案效果显著，可减少七氟烷的用量，且起效快，麻醉效果好，且安全可靠，可作为常规镇痛方案。

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