动脉粥样硬化性颈内动脉狭窄与脑白质高信号关系分析

　　动脉粥样硬化性颈内动脉狭窄与脑白质高信号关系分析

　　叶慧茸，王玉洁，仇建婷，王健，武青，徐萌萌

　　摘要：目的 分析动脉粥样硬化性颈内动脉(internal carotid artery，ICA)狭窄与脑白质高信号(white mattcr hyper-intcnsity，WMH)的关系。方法 入选一侧颅内或颅外ICA狭窄≥70%、对侧JC:A狭窄<50%患者l 1 5例，根据ICA狭窄同侧分布区内是否有急性脑梗死或陈旧性脑梗死分为脑梗死组61例和非脑梗死组54例。分别记录双侧大脑半球皮质下和脑室周围WMH评分，比较2组狭窄同侧WMH评分、所有ICA狭窄患者狭窄同侧和对侧WMH评分。结果 脑梗死组与非脑梗死组狭窄同侧皮质下WMH评分[2(1，3)分vs l(0.3)分，P=0. 201]和脑室周围WMH评分比较无显著差异[1(1，2)分vs l(1，2)分，P=0. 672]。ICA狭窄同侧皮质下WMH评分(OR -3. 956，95%CI：1.606～9. 745，P-O.003)和脑室周围WMH评分(OR=3.366,95%CI：1.4 77--7. 671，P一().004)显著高于对侧。。结论 ICA狭窄≥70%同侧皮质下WMH评分和脑室周围WMH评分为狭窄对侧的3-4倍，不伴发脑梗死与伴发脑梗死的ICA狭窄患者狭窄同侧WMH评分无差异。

　　关键词：动脉粥样硬化;颈动脉狭窄;脑梗死;脑白质高信号

　　近年来，引起急性脑梗死的动脉粥样硬化性颈内动脉(internal carotid artery，ICA)狭窄，即症状积极的介入治疗和手术治疗也逐渐为人们认识和接受。无症状性重度ICA狭窄也可以选择介入或手术治疗。但争议仍很大。无症状性ICA狭窄患病率较高。这里“无症状”是指ICA狭窄没有引起急性脑梗死，并没有关注到与ICA相关的慢性脑损伤。无明确原因的MRI脑白质高信号(white matter hyperintensity，WMH)是常见的慢性脑损伤之一。目前ICA狭窄与WMH关系研究结果仍不一致，考虑主要原因为，入选患者ICA狭窄程度不同所致。Baradaran等就ICA狭窄与WMH关系进行了系统综述，入选5篇文献，ICA狭窄标准为≥30%，结果显示，ICA狭窄与WMH之间没有确切关系。本研究旨在分析动脉粥样硬化性ICA狭窄与WMH的关系，以提高对ICA狭窄与慢性脑损伤关系的进一步认识。

　　1资料与方法

　　1.1 研究对象 收集2016年4月～2017年9月在辽宁省人民医院神经内科住院治疗的ICA狭窄患者115例，其中男性94例，女性21例，平均年龄(67. 19±10. 64)岁。根据ICA狭窄同侧分布区内是否有急性脑梗死或陈旧性脑梗死分为2组，脑梗死组61例，男性48例，女性13例，平均年龄(68. 21±10. 73)岁;非脑梗死组54例，男性46例，女性8例，

　　平均年龄(66. 04±10. 53)岁。纳入标准：(1)-侧颅内或颅外1CA狭窄≥70%，对侧ICA狭窄<50%;(2)完成头颅MRI和相关病因学检查。排除标准：(1)资料不完全;(2)脑梗死面积较大而影响WMH评分;(3)除外双侧ICA狭窄和非动脉粥样硬化性ICA狭窄;(4)排除脑瘤、脑血管畸形、正常颅压脑积水、阿尔茨海默病、脑外伤、病毒性脑炎、一氧化碳中毒、朊蛋白病、放射性脑病、脑白质营养不良和其他中枢神经系统脱髓鞘疾病;(5)全身严重心、肺及肾功能衰竭患者。

　　1.2方法记录所有患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、既往脑卒中、吸烟史等危险因素，患者人院时常规测血压，完善相关血液化验。本研究采用的影像参数见既往研究。ICA颅内段狭窄采用磁共振脑血管造影(MRA)评估，狭窄程度测量参考华法林一阿司匹林症状性颅内动脉病变测量方法，狭窄率一狭窄处管腔直径/正常处管腔直径)×100%。ICA颅外段狭窄采用颈部血管彩色超声( Siemens Antares,a 6～13 MHz transducer)评估，其狭窄程度的计算采用欧洲颈动脉外科试验法，狭窄率一(1一颈内动脉窄处宽度/颈动脉膨大处模拟内径)×100%。

　　脑梗死组为ICA狭窄同侧分布区内有急性脑梗死或陈』日性脑梗死;如果狭窄侧有胚胎大脑后动脉，则该大脑后动脉支配区视为狭窄侧ICA分布区。非脑梗死组为ICA狭窄同侧分布区内既无急性脑梗死，也无陈旧性脑梗死，但后循环和狭窄对侧可有急性脑梗死或陈旧性脑梗死。

　　WMH在MRI的Tl加权像等或略低信号、液体衰减反转恢复(fluid attenuationlnverSlon recovery，FI}AIR)序列和T-,加权像略高信号病灶，分为脑室周围WMH和皮质下WMH。脑室周围WMH为距离脑室表面10 mm以内出现的白质病变，若病变连续可延续至10 mm之外皮质下。皮质下WMH为距离脑室表面10 mm以外皮质下的白质病变。在轴位FI,AIR序列卜，采用King等13J方法分别评估脑室周围和皮质下WMH，脑室周围WMH评分为垂直于侧脑室的大厚度，根据病灶大小分为4级：0级：带状或帽状<3 mm;l级：≥3mm但<10 mm;2级：≥10 mm但<20 mm;3级：≥20 mm。皮质下WMH为大病灶直径，根据病灶大小分为4级.0级：所有病灶<3 mm;1级：单个病灶≥3 mm但<10 mm或成群病灶≤20 mm;2级：单个病灶10～20 mm或成群>20 mm;3级：单个/融合病灶>20 mm。腔隙性脑梗死(lacunar infarction，I。I)是指直径在3～20 mm、圆形或卯圆形陈旧性病灶，Ti加权像高信号、T，加权像低信号以及FI。AIR序列低信号，周围有环形高信号，弥散加权成像无高信号。根据I}I病灶数量，I.1分为0分：无;1分：1～3个;2分：≥4个。血管周围间隙(perivascular space，PVS)是指直径<3 mm、边界清晰并且与脑脊液信号相同的结构，Tl加权像高信号、TI加权像和FI。AIR序列低信号，在轴位像基底核和半卵圆中心层面上评估PVS有无。以上影像信息双侧大脑半球分别评估。所有影像学图像均由2名神经科医师进行评估，如有分歧由第3名医师进行评估。1.3统计学方法采用SPSS 24.0统计软件进行处理，符合正态分布的计量资料以x±一表示，采用独立样本￡检验。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距M(Q，，Q:i)表示，采用非参数Mann-Whitney U检验，计数资料以百分率表示，采用Z2检验，单因素分析P

　　2 结 果

　　2.1 2组一般资料和危险因素比较 脑梗死组心房颤动发生率明显高于非脑梗死组，差异有统计学意义(P=O. 026)，2组其他各项参数比较，差异无统计学意义(P>O. 05，表1)。

　　2.2脑梗死组与非脑梗死组狭窄同侧影像资料比较 脑梗死组与非脑梗死组狭窄同侧皮质下WMH评分[2(1，3)分us l(0，3)分，P一0.201以及脑室周围WMH评分[1(1，2)分us l(1，2)分，P=o.672]比较，差异无统计学意义。脑梗死组发生PVS 30例，非脑梗死组为24例，2组PVS发生率无差异(49. 180/口s 44. 440/，P—0.612)。脑梗死组与非脑梗死组I-I评分比较，差异有统计学意义[1(0，1)分vs 0(0，1)分，P一0.004]。logistic回归分析显示，脑梗死组与非脑梗死组心房颤动发生率无显著差异(OR=O. 224，95 YoCI:O. 040～1. 263，P-( OR一2.461,95%CI:1. 282～4.725,P-0. 007).

　　2.3 ICA狭窄患者狭窄同侧与对侧影像资料的比较 ICA狭窄同侧皮质下WMH评分[2(0，3)分us1(0，2)分，P=O. 000]和脑室周围WMH评分[1(1，2) vs l(0，2)分，P—0.000]均高于对侧，差异有统计学意义。双侧I。I评分比较无显著差异[1(0，1)us l(0，1)分，P=O. 532l;双侧发生PVS分别为54例和53例，双侧发生PVS比例比较无显著差异(46. 960/ vs 46、09%，P一0.895)。条件logistic回归分析显示，ICA狭窄同侧皮质下WMH评分(OR一3.956,95%CI:1. 606～9.745, P=0.003)和脑室周围WMH评分(OR=3.366，950/ 7. 671，P一0.004)显著高于狭窄对侧。

　　3讨论

　　本研究对ICA狭窄患者双侧影像资料比较显示，ICA狭窄同侧皮质下和脑室周围WMH评分为狭窄对侧的3～4倍，提示ICA狭窄≥70%同侧WMH重于狭窄对侧。ICA狭窄引起WMH的机制可能与ICA狭窄后脑血流灌注下降有关。Chen等观察了超声诊断IC,A狭窄≥70%患者，发现无症状ICA狭窄患者动脉通过时间和局部脑血流量不对称。同时发现，与正常区域比较，接受侧支循环供应的区域深部脑白质病变较严重17。Marshall等入选80%～1000/ICA狭窄患者，同时采用经颅多普勒超声测定平均血流速度、假性连续动脉自旋标记测脑血流量、5%C()：吸人测定血管储备能力和脑血管动态调节能力，发现ICA狭窄同侧上述4种指标均较对侧低。

　　关于ICA狭窄与WMH的关系，日前研究不多，且有争议。有研究认为，ICA狭窄与WMH无明确关系|10。Enzinger等o…研究发现，ICA狭窄≥70%患者WMH范围更大I研究发现，ICA狭窄患者接受颈动脉血管再通手术血流恢复后WMH程度减轻。

　　本研究发现，脑梗死组与非脑梗死组狭窄同侧WMH评分无差异。提示即使不伴发脑梗死，也不能减轻ICA狭窄导致的WMH。这与IC,A狭窄引起脑梗死和引起WMH机制不同有关。ICA狭窄引起WMH机制本研究前文已述。大动脉狭窄导致脑梗死的机制一般为，低灌注和微栓子清除障碍共同存在，动脉动脉栓塞与动脉斑块稳定性有关”。提示ICA狭窄即使没有伴发急性损伤，也不能低估其带来的慢性损伤。

　　本研究中存在一定的不足。ICA狭窄同侧与对侧WMH比较，为自身配对资料，一般资料和危险因素相同，具有非常好的可比性;但是，一侧ICA狭窄后可能通过Willis环代偿从对侧获得部分血液供应，狭窄对侧灌注状态可能与完全正常情况不同，对双侧WMH的比较可能有影响。ICA狭窄诊断主要方法为颈部血管彩色超声和MRA，虽方便无创，但准确性较CT血管造影和数字减影血管造影低。研究样本量较小，结论仅供参考。

　　总之，本研究通过ICA狭窄同侧与对侧WMH比较、脑梗死与不伴发脑梗死比较，结果显示，IC,A狭窄同侧WMH评分为狭窄对侧的3～4倍，脑梗死与不伴发脑梗死患者WMH评分元差异。说明ICA重度狭窄导致的WMH，即使不伴发脑梗死也 不能减轻ICA狭窄引起的WMH。临床上应重视ICA狭窄的危害性，即使不伴发脑梗死也要积极干预，减轻和避免WMH带来的认知和步态障碍等神经功能缺损。

　　参考文献

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