7 5岁以上老年急性心肌梗死患者急诊介入术中

　　7 5岁以上老年急性心肌梗死患者急诊介入术中

　　发生室性心律失常电风暴的危险因素

　　王忠民，毛海艳，刘煜昊，高传玉，陈岩，吴秀娟，程江涛，郑晓辉，刘伟利

　　摘要：目的 探讨老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行急诊PC1术中发生室性心律失常电风暴(VSA)的危险因素。方法 收集急性STEMI且行急诊PC1术的老年患者1 42例，根据VSA发生情况分为VSA组28例，非VSA组114例，另根据治疗时间不同分为干预组80例，未干预组62例。未干预组年龄≥7j岁1 2例，60～7j岁50例;干预组年龄≥7j岁：9例,60～75岁51例。比较各组发生VSA的危险因素。结果 未干预组年龄≥7j岁患者VSA发生率明显高于60～75岁患者(41.7% vs 32.00/。　　

       关键词：心肌梗死;电抗休克;反搏动术;心肌再灌注

　　急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在行急诊PCI术中，部分患者存在可致死亡的室性心律失常电风暴( VSA)，需行紧急电除颤、电转复治疗。目前PCI是心肌梗死的首选治疗，可快速开通梗死相关动脉，但是PCI距急性心肌梗死时间的选择，也将影响到PCI术中可能发生的VSA治疗。ACC/AH A/欧洲心脏病学会国际治疗指南要求90min内即应对VSA展开紧急治疗。而何时行急诊PCI的合理时间一直存在争议，在急性心肌梗死的不同时期，发生VSA所依赖的机制也不同，均可能影响对VSA的成功治疗。事实上，国内多数医院也无法满足国际治疗指南对于时间的要求。因此，本研究旨在探讨老年急性STEMI患者行急诊PCI术中发生VSA的危险因素，为术前预测VSA发生以及术中采取有效干预措施，提供临床依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 收集2014年1月～2017年2月河南省人民医院心脏中心收治的急性STEM1且行急诊PCI术的老年患者142例，其中男性93例，女性49例，年龄60～82(71. 64±5.85)岁。根据VSA发生情况分为VSA组28例，非VSA组114例。另根据治疗时间不同分为干预组80例(后期干预，2015年5月～2017年2月)，未干预组62例(前期未干预，2014年1月～2015年5月)。未干预组年龄≥75岁12例，60～75岁50例;干预组年龄≥75岁29例，60～75岁51例。符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性STEMI的诊断及治疗指南》需要行急诊PCI患者。VSA根据2006年ACC/AHA/欧洲心脏病学会国际治疗指南定义，出现自发性室性心动过速和(或)心室颤动，间隔窦性心律，并伴显著不稳定血流动力学特征，24 h自发≥2次，临床上常需采取紧急电转复和电除颤治疗的临床症候群。VSA组与非VSA组一般临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

　　表1 VSA组与非VSA组一般临床资料比较

　　1.2 急诊PCI 常规口服阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，术前3 min静脉注射负荷剂量替罗非班10mg/kg，随后将替罗非班以0.15 mg/( kg.min)速度持续泵人24～36 h。按标准技术完成手术，球囊预扩张压力8～12 atm(l atm=101.3 kPa)，支架完全覆盖病变，支架与参考血管直径比为1：1～1.1，开通梗死相关动脉。术后给予口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷300 mg/d、硝酸酯类、他汀类药物以及皮下注射低分子肝素。针对急诊PCI术中发生VSA的危险因素采取干预措施，如心电图为下壁心肌梗死，常规经股静脉安置临时起搏电极备用，紧急临时起搏纠正心动过缓、及时纠正低血压状态，镇静止痛稳定情绪，迅速开通梗死相关动脉等。

　　1.3 观察指标 收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、心肌梗死危险因素等.PCI术前主要生化指标，包括肌酸激酶同工酶( CK-MB)、心肌肌钙蛋白I( cTnI)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、血钾、血钠、血氯、血镁、C反应蛋白等。梗死相关动脉包括左前降支、左回旋支、右冠状动脉以及TIMI血流分级、血压等，患者心电图、冠状动脉造影等影像学资料。术中常规心电图监测，血压监测，术后患者行冠状动脉造影，了解血运情况。以上患者术后随访1年。

　　1.4 评价标准 根据术后冠状动脉造影结果对TIMI血流进行分级。PCI过程中并发症：心动过缓指窦性心动过缓心率<45次/mln，窦性停搏或Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞持续2 min;持续低血压：15～20 min，且血压<80/50 mm Hg(l mm Hg=0. 133 kPa)，经快速静脉滴注无反应，需要升压药物或主动脉球囊反搏。

　　1.5统计学方法采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以x±一表示，采用z检验，计数资料以百分率表示，采用Z2检验，采用多元logistic回归分析，P<0.05

　　2 结 果

　　2.1 干预组和未干预组年龄≥75岁与60—75岁患者VSA发生率比较 未干预组年龄≥75岁患者VSA发生率明显高于60～75岁患者(41. 7%us32. 0%，P<0.05

　　2.2 年龄≥75岁VSA患者与非VSA患者血液指标比较 年龄≥75岁VSA患者CK-MB、cTnI、

　　cTnT明显高于非VSA患者，差异有统计学意义( PO. 05，表2)。

　　表2年龄≥75岁VSA患者与非VSA患者血液指标比较(x±N)

　　2.3 年龄≥75岁VSA患者与非VSA患者急诊PCI资料比较年龄≥75岁VSA患者心电图J波、QRS波、右冠状动脉、心动过缓、持续低血压及TIMI O级比例明显高于非VSA患者，手术距心肌梗死时间90 min-- 24 h比例明显低于非VSA患者，差异有统计学意义(P24 h)、左前降支、左回旋支、术前及术中用药、TIMI 1、2、3级比例比较，差异无统计学意义(P>O. 05，表3)。

　　表3年龄≥75岁VSA患者与非VSA患者急诊PCI资料比较[例数(%)]

　　注：与TIMI O级比较

　　2.4 多元logistic回归分析将心电图J波、cTnl、CK-MB以及右冠状动脉、TIMI 0级、心动过缓、持续低血压作为发生VSA的相关因素，多元logisict回归分析显示，心电图J波、cTnl、TIMI血流分级、持续低血压是年龄≥75岁患者发生VSA的独立危险因素(P <0.05)

　　表4多元logisict回归分析

　　3讨论

　　VSA是较严重的不良心脏事件，患者病死率为50%～70%，是心肌梗死患者死亡的重要原因之一。高龄老年患者因各器官功能退化严重，心脏恢复自律水平较低，是急诊PCI术中发生VSA的高危群体。电风暴发生时，电转复、电除颤治疗能否取得成功，与PC1术距心肌梗死时间、VSA发生所依赖的病理机制以及能否及时给予紧急治疗有关。但事实上，目前国内三甲医院很难满足国际治疗指南对于时间的要求。因此，明确急诊PCI术中发生VSA的危险因素，对于电风暴发生的预防和治疗，降低年龄≥75岁患者病死率，提高手术成功率，无疑具有极为重要的意义。

　　冠状动脉闭塞早期出现危及生命的恶性室性心律失常的机制，目前主要认为与离子通道活性异常所致的心壁运动异常有关。在缺血区与非缺血区形成电压梯度、自发除极和折返环路，但恶性室性心律失常能否成功给予紧急电除颤、电转复治疗，与VSA发生所依赖的机制是否可逆有关。近年来研究发现，VSA发生率随心肌梗死时间推移而下降，54%恶性室性心律失常可见于心肌梗死后24 h内，29%发生于心肌梗死后1 d～2周，发生率为29%，17%发生于2周～30 d，但患者死亡风险将随心肌梗死时间的推移而成倍增加。因此，该类患者也常需在心肌梗死早期就要及时给予急诊PCI术，以重建血运，获得佳心肌血流再灌注。心肌梗死急性期是VSA较为集中的高发期，这一时期也往往是心肌经历缺氧缺血、损伤、坏死以及神经内分泌变化，VSA发生是以“神经内分泌应激样改变、心肌局部旁分泌增加以及再灌注所致的氧自由基增加、钙内流增加”为病理生理基础，继而引发心肌电不平衡，导致多电压梯度出现，终致VSA发生。研究发现，VSA发生在心肌梗死急性期所依赖的这一机制是可逆的，通过有效血流再灌注，也极有利于术中发生VSA时，通过紧急电除颤、电转复治疗，由于机制的可逆性可使心脏恢复正常自律水平。而在心肌梗死后期，VSA发生主要以心肌损伤处瘢痕形成、心肌发生重构所导致解剖结构改变为病理生理基础，发生率虽有所下降，但在后期由于VSA发生所依赖的机制出现不可逆改变，也往往使得PCI术中VSA发生时，电转复、电除颤治疗较为困难，成功率随之下降，患者病死率也随之上升。

　　本研究结果显示，心电图J波、CK-MB、cTnI、右冠状动脉、TIMI 0级、心动过缓、持续低血压均为老年AMI患者急诊PCI术中发生VSA的危险因素，多元logistic回归分析显示，年龄≥75岁患者急诊PCI术中发生VSA，与心电图J波、cTnl、TIMI血流分级、持续性低血压明显相关，均为预测VSA发生的独立危险因素。

　　本研究发现，cTnI、cTnT均与年龄≥75岁患者急诊PCI术中发生VSA有关，≥75岁VSA患者cTnI、cTnT峰值偏离基准线较非VSA患者更为显著。经多元logistic回归分析显示，cTnI为年龄≥75岁患者急诊PCI术中发生VSA的独立危险因素。cTnI、cTnT均为心肌细胞损伤具有高度特异性、高度敏感性的标志物，浓度峰值变化能反映出急性心肌梗死患者的心肌梗死范围。cTnI、cTnT释放入血的浓度变化与心肌梗死患者心脏异常电活动之间的关系，相关研究鲜见报道。彭仲华等。70对218例慢性心力衰竭患者研究发现，cTnI阳性组患者恶性室性心律失常发生率显著高于cTnI阴性组，证实为慢性心力衰竭患者室性心律失常的独立预测因子。Godishala等081研究发现，老年急性STEMI患者高敏cTnT水平随心肌梗死范围扩大而升高，但与VSA发生关系尚不清楚。本研究发现，cTnI、cTnT水平变化在VSA组与非VSA组中差异有统计学意义，术中发生VSA与cTnI峰值变化明显相关。提示与心脏异常电活动存在密切关系。cTnT是继cTnI成为急性STEMI患者治疗、2010版指南新的“金标准”后，近年来发现的评估心肌梗死范围的重要指标，在升高倍数与持续时间上优于cTnI，但由于较迟释放人血，缺乏即时性，在心肌梗死急性期急诊PCI术前预测VSA发生受到限制，但在急性心肌梗死后期，由于cTnI在血中停留时间更长，对于后期行急诊PCI术患者，恶性室性心律失常发生可能存在更高的评估价值。二者联用，对于预测VSA存在更高的可靠性。但本研究中，并未能证实cTnT变化为年龄≥75岁患者急诊PCI术中发生VSA的独立预测指标。

　　本研究中，存在持续低血压的年龄≥75岁患者，急诊PCI术中VSA发生率明显高于非持续低血压患者，持续性低血压为年龄≥75岁患者急诊PCI术中发生VSA的独立危险因素。心肌梗死发生时，心肌电活动处于不稳定期，诱发室性心动过速阈值较低，血压亦随心室颤动发生有所波动，低于基础血压后，随着下降程度的不断增加，可导致心室颤动频繁发生。而持续血压波动，可能为导致引发心室颤动的“导火索”。因此，持续低血压为诱发VSA的高危因素，对年龄≥75岁患者急诊PCI术时，对可能发生的电风暴应引起足够警惕。

　　急性心肌梗死患者急诊PCI术中，快速开通梗死相关动脉后，术后冠状动脉造影能清楚反映血流再灌注以及血运情况。近年研究发现，PCI术中心肌血流再灌注水平与术中发生VSA关系密切。本研究结果显示，急诊PCI术中发生VSA与TIMI血流分级明显相关，TIMl O级患者VSA发牛率明显高于l、2、3级患者，且VSA发生率随心肌血流再灌注水平的提高而下降，TIMI 3级患者由于血运重建后，获得了较佳的血流灌注，VSA发生率低于其他血流分级患者。多元logistic回归分析碌示，TIMI血流分级为急诊PCI术中发生VSA的独立危险因素。有研究显示，PCI再灌注后是否出现心肌低水平灌注，与缺血时间长短有关。缺血时间越长，危险性越大，心肌梗死范围越广。而造成低水平灌注的原因，相关动物实验研究证实，局部内皮细胞出现肿胀和突出，可造成局部灌注障碍。此外，也有研究显示，缺血再灌注可直接导致血管痉挛，内皮细胞受损致舒张因子产生和释放障碍，从而影响远端心肌供血。低水平灌注说明心肌梗死患者因局部微循环障碍或侧支循环建立等因素影响，发生心室重构，病理机制逆转困难，因而较其他患者，急诊PCI术中发生VSA存在更高的危险性。术前冠状动脉造影可清楚反映冠状动脉闭塞情况，对于存在较大范围冠状动脉闭塞患者，在后期可能受心室重构影响越严重，血流再灌注时发生低水平心肌血流灌注的可能性越大，术中诱发VSA危险程度越大。因此，应警惕由大范围心肌梗死、心室重构严重、局部微循环障碍等因素引起血运重建困难及由此可能引发的电风暴。

　　本研究还发现，心电图J波为年龄≥75岁患者急诊PCI术中发生VSA的独立危险因素。心电图存在J波或碎裂QRS波急诊PC1术中发生VSA的危险程度随之增加。J波已被证实为心外膜瞬时外向钾离子流介导的动作电位切迹在体表心电图上的表现。

　　以往研究一直认为，J波是良性的心电图改变。但近研究结果显示，J波与特发性心室颤动密切相关。J波为复极异常导致的电压阶梯所致。在心肌梗死急性期，缺血、缺氧以及自发或获得性的再灌注，使心肌细胞所处的主要环境改变，此时离子通道尤其钾离子通道受影响大，直接导致复极异常，原本阳性的J波，可能被上述病理生理过程加剧，直接导致患者室性心率异常频发。室性心律失常早期复发概率增加，可能是QT间期离散度增加影响急性心肌梗死患者预后的基础。碎裂fQRS波群为三相或多相波，是心室碎裂电位的表现。近年研究表明，碎裂fQRS波群与心肌梗死患者室性心律失常关系密切，有研究证实，fQRS波群患者单部位、多部位室性心律失常发生率明显高于无fQRS波群患者。本研究对年龄≥75岁患者的研究结果亦与此相类似，但未能证实fQRS波群为急诊PCI术中发生VSA的独立危险因素。

　　目前，针对VSA主要有消除诱因、采用l3受体阻滞剂等药物及置人式体内除颤器、射频消融术治疗等。但单纯冠状动脉造影加支架置入术，不足以消除VSA发生所依赖的病理基础，尤其在急性心肌梗死后期.VSA发生所依赖的病理生理机制难以逆转时，电转复、电除颤治疗往往不能取得理想效果。他汀类药物可有效降低心肌再灌注后恶性室性心律失常发生率，而静脉注射』3受体阻滞剂能有效阻断交感神经活性，抑制VSA发作，因此，术前或术中应用他汀类药物、3受体阻滞剂等可有效干预VSA发生。如药物效果不显著，则需采取体内置入式除颤治疗。本研究显示，干预组年龄≥75岁患者VSA发生率明显低于未干预组年龄≥75岁患者。结果表明，对于急诊PCI术中发生VSA存在的高危因素提前干预，可明显降低VSA发生率，能预防电风暴发生，显著提高VSA治疗成功率。

　　综合上述，心电图J波、CK-MB、cTnI以及右冠状动脉、TIMI o级、心动过缓、持续低血压等均为年龄≥75岁STEMI患者急诊PCI术中发生VSA的危险因素，急诊PCI术中发生VSA，与心电图J波、cTnI、TIMI血流分级、持续低血压等明显相关，可作为急诊PCI术中预测VSA发生的独立指标，临床上应对这些高危因素引起警惕，提前干预可降低患者病死率，提高手术成功率。但以上指标对于VSA发生的预测价值，’尚有待临床上进一步大样本研究予以证实。

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