美托洛尔联合胺碘酮治疗冠心病合并心律失常的临床疗效观察

　　美托洛尔联合胺碘酮治疗冠心病合并心律失常的临床疗效观察

　　王冠男，李勇，张健，张源波

　　摘要：目的 观察酒石酸美托洛尔联合胺碘酮治疗冠心病合并心律失常的临床疗效和安全性。方法 纳入我院的老年(年龄>60岁)冠心痛合并心律失常患者123例，随机分为2组，对照组(61例)给予胺碘酮，观察组(62例)给予胺碘酮联合美托洛尔，观察2组治疗前后血流动力学指标及动态心电图指标变化，评价2组疗效及不良反应情况。结果 治疗后，观察组纤维蛋白原、血浆比黏度、血细胞比容、短阵室性心动过速和室性期前收缩次数明显低于对照组，差异有统计学意义( P0.05)。观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(90. 32% vs 72.1 3%，PO. U5)。2组均未见严重并发症。结论对于老年冠心病合并心律失常患者，美托洛尔联合胺碘酮治疗可延长QTc间期，疗效优于单用胺碘酮，且可减少胺碘酮用药剂量，提高安全性。

　　关键词：美托洛尔;胺碘酮;冠心痛;心律失常，心性;血流动力学

　　冠心病是高龄人群中常见的心血管疾病，其发生率和死亡率呈逐年上升趋势，如不能有效控制，可导致心肌急性缺血或坏死。冠心病合并心律失常可改变血流动力学，致病情恶化，甚至猝死心3。目前，胺碘酮是应用多的广谱抗心律失常药物，但由于其不良反应与服药剂量密切相关，因此，量效的控制十分关键。本研究通过比较美托洛尔联合胺碘酮与单用胺碘酮对老年冠心病合并心律失常患者的临床疗效，旨在探索更为安全有效的用药方案，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2016年1月～2017年3月陆军总医院住院的老年冠心病合并心律失常患者123例，采用数字表随机法分为2组，对照组61例，男性36例，女性25例，年龄60～81(68.7±13.2)岁，按照美国纽约心脏病学会心脏病心功能分级(NYHA)，心功能Ⅲ级49例，Iv级12例，心律失常类型：阵发性心房颤动29例，室性心动过速17例，室性期前收缩15例;观察组62例，男性36例，女性26例，年龄61～82(69.3±13.8)岁，心功能Ⅲ级48例，Ⅳ级14例，心律失常类型：阵发性心房颤动27例，室性心动过速18例，室性期前收缩17例。

　　入选标准：(1)所有患者符合WHO冠心病诊断标准。(2)近6个月未发生急性心血管事件(如不稳定性心绞痛及急性心肌梗死)。(3)均在1年内行冠状动脉造影检查，冠状动脉狭窄<70%。排除标准：严重肝、肾功能不全患者;甲状腺功能异常，严重低血压、合并Ⅱ度以上房室传导阻滞、病窦综合征、慢性阻塞性肺疾病、哮喘及既往服用过美托洛尔患者;既往发生过心肌梗死患者。研究方案符合伦理委员会制定的标准，入选患者签署知情同意书。

　　2组年龄、性别、冠状动脉狭窄程度、心功能及心律失常类型构成比等比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

　　1.2方法 2组患者入院后均给予冠心病基础治疗，包括低流量吸氧、阿司匹林、硝酸酯类药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂等。对照组给予胺碘酮(赛诺菲)口服，第1周3次/d，第2周2次/d，第3周1次/d;每次200 mg。观察组给予美托洛尔(阿斯利康)口服，初始剂量12.5 mg/次，2次/d，同时给予胺碘酮2次/d，每次200 mg;每周24 h动态心电图跟踪疗效，根据心电图QTc间期、短阵室速数和室性期前收缩数改善情况逐渐减量至美托洛尔6. 25 mg/次，2次/d;胺碘酮200 mg/次，1次/d，2组疗程均为4周。

　　1.3观察指标治疗期间每周行24 h动态心电图监测1次，记录QTc间期、短阵室性心动过速和室性期前收缩等指标，同时采用丹麦Innocor无创血流动力学检测仪检测血浆纤维蛋白原、血浆比黏度及血细胞比容等血流动力学指标;治疗前后均检查肝、肾功能及血、尿常规，记录不良反应，根据心电图检查及患者临床症状改善情况评价疗效。

　　1.4疗效判定 根据《心血管系统药物临床研究指导原则》。显效：心率恢复正常，心功能达J级或较治疗前改善2级以上，临床所有症状消失，24 h动态心电图提示阵发性室性心动过速和室性期前收缩减少>900/或消失，恢复窦性心律;有效：心率明显改善，心功能较治疗前改善1级，临床症状明显缓解，24 h动态心电图提示阵发性室性心动过速和室性期前收缩减少50%;无效：未达上述标准。总有效率一显效率十有效率。

　　1.5统计学方法采用SPSS 13.0软件，计量资料以x±~表示，2组间比较采用f检验，计数资料采用)检验，P

　　2 结 果

　　2.1 2组治疗前后相关指标的比较 治疗前2组纤维蛋白原、血浆比黏度、血细胞比容、QTc间期、短阵室性心动过速及室性期前收缩次数差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组纤维蛋白原、血浆比黏度、血细胞比容、短阵室性心动过速及室性期的收缩次数明显降低，观察组QTc间期明显延长(P<0.05)。治疗后，观察组纤维蛋白原、血浆比黏度、血细胞比容、短阵室性心动过速及室性期前收缩次数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0. 05，PO. 05，表1～2)。

　　表1 2组治疗前后血流动力学相关指标的比较(x±v)

　　2.22组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(90. 32%秽s 72.13%，P

　　表3 2组临床疗效比较

　　2.3 2组不良反应比较 对照组出现窦性心动过缓3例，停药后自行恢复，耐受性低血压经快速补液后恢复l例，不良反应发生率为6.56%;观察组出现窦性心动过缓1例，发生率为1. 61%，略低于对照组，但差异无统计学意义(X2 =1. 862，P>O. 05)。2组均未出现心力衰竭、恶性心律失常等严重并发症。

　　3讨论

　　胺碘酮属苯并呋喃类衍生物，是非竞争性轻度和J3肾上腺素受体阻滞剂胡。胺碘酮作用机制是通过延长通道阻断及心肌组织各部的有效不应期和动作电位，减低窦房结自律性而消除折返激动，可有效治疗心房颤动，控制心律。早在20世纪70年代，胺碘酮就开始被用于临床心律失常的治疗，但胺碘酮的J3肾上腺素受体抑制作用亦可减缓房室支传导及窦房传导，减慢心率，在低血钾等情况下可引发尖端扭转性室性心动过速等]。但由于胺碘酮使用后的一段时间，剂量过大出现了较高的严重不良反应而走人低谷。近年来，随着心电图监测技术水平的提高，可以通过QTc的检查，对胺碘酮的安全性进行评估，便于剂量的调整。加之多项临床试验肯定了胺碘酮治疗室性心动过速、心房颤动、心室颤动的有效性，因此胺碘酮重新受到重视，再一次成为临床治疗心律失常的常用药物，也是目前临床应用广泛的抗心律失常药物他。

　　美托洛尔属Ⅱ类抗心律失常药物。其对心脏有选择作用，可阻断肾上腺素受体，降低交感神经活性，调节迷走神经的兴奋性张力，降低窦性和异位兴奋灶的自律性，对抗儿茶酚胺的过度释放，从而减慢心率，同时，美托洛尔有较弱的膜稳定性，可缩短动作电位有效不应期和时程，减缓房室传导降低心室率。近年来，循证医学临床试验证明，美托洛尔可防治和逆转心室重构，延缓心力衰竭进程，减少心脏病病死率H阳。国外有研究表明，应用胺碘酮联合美托洛尔治疗50例冠心病合并心律失常患者，与利多卡因治疗的对照组进行比较，观察组总有效率为64%，明显高于对照组的42%，观察组患者血压、心率等改善情况均优于对照组，差异有统计学意义，说明胺碘酮联合美托洛尔疗效优于利多卡因”。但胺碘酮单用及与美托洛尔联合应用的疗效和安全性如何尚值得探讨。

　　本研究，对照组61例患者抗心律失常药物为胺碘酮，观察组62例患者采用美托洛尔联合胺碘酮，观察组总有效率为90. 320/，明显高于对照组的72. 13%，差异有统计学意义。同时观察组血流动力学指标改善方面优于对照组。众所周知，冠心病合并心律失常患者血流动力学不稳定，心肌供血不足可逐渐加重器官的缺血缺氧改变，导致肾脏促红细胞生成素增加，从而使红细胞数量、血红蛋白含量、血细胞比容增加。而在影响血液黏度众多因素中，血细胞比容是重要因素，其表达水平越高，血液黏度越大，反过来又会进一步减少心血管的有效灌注，加重心肌缺血缺氧，形成恶性循环。而胺碘酮与美托洛尔均可阻断肾上腺素受体，降低交感神经活性，减慢心率，减少心肌耗氧，稳定冠心病、心律失常的血流动力学变化，从而减轻脏器的缺血缺氧，改善血细胞比容及血液黏度等血液流变学指标。因此2组均有下降，而两药联用的观察组改善更优。观察组短阵室性心动过速和室性期前收缩次数较对照组明显减少，差异有统计学意义，2组治疗后QTc间期均较治疗前延长，差异有统计学意义。治疗后观察组QTc间期略长于对照组，但差异无统计学意义，以上均说明2种药物联合应用疗效优于胺碘酮单用，特别是对于单用胺碘酮效果较差或无效的患者加用美托洛尔是必要且有效的。观察组治疗后QTc间期略长于对照组，这是因为美托洛尔和胺碘酮均有一定的负性肌力作用，2种药物联用可增加负性肌力作用，但2组差异无统计学意义，且随访2组均无心力衰竭、恶性心律失常发生，因此不会对患者产生严重的临床后果。2组均有窦性心动过缓发生，对照组不良反应发生率为6. 56%，观察组为1.61%，略低于对照组，但差异无统计学意义。

　　本研究不足之处在于病例选择上，研究对象以心功能Ⅲ级患者居多，心律失常类型以阵发性心房颤动和室性心动过速为主，且纳入样本量较少，年龄范围小，不能充分反映冠心病合并心律失常整体人群情况;其次对于入组患者一般资料未进行统计分析，合并高血压、糖尿病等伴随疾病情况、吸烟、体质量指数等指标均未做充分说明，结果说服力欠佳;另随访时间较短，这些均可能对统计结果造成偏倚。因此需大样本长期随机对照研究来进一步证实。

　　综上所述，美托洛尔联合胺碘酮可减少胺碘酮的初始剂量，治疗冠心病合并心律失常疗效好，且给药途径方便，只要在治疗期间定期进行检测和疗效评价，安全性是有保证的。