贫血对老年患者远期缺血性动脉血栓事件及死亡住院风险的预测

　　贫血对老年患者远期缺血性动脉血栓事件及死亡住院风险的预测

　　李晓利，范利，王强，曹剑，吴建中，尹慧君，胡亦新，刘霖

　　摘要：目的 探讨贫血对老年患者远期缺血性心血管事件及死亡住院风险的预测价值。方法 收集2008年1月～2010年7月北京地区部队干休所年龄≥60岁的离退休干部及其家属663例，根据国际卫生组织WH()贫血诊断标准分为贫血组91例与非贫血组572例，随访截止至2011l年1 2月31日，观察终点事件，包括随访期首次因急性缺血性动脉血栓性(心肌梗死、缺血性脑卒中、不稳定性心绞痛和短暂性脑缺血发作)及全因死亡住院的事件及时间。结果 随访4. 4～6. 7(5.5±o.9)年，205例患者发生终点事件，发生率30. 9%。贫血组终点事件发生率明显高于对照组(52. 7% vs 27.40/，P

　　关键词：贫血;心肌缺血;心肌梗死;卒中;心绞痛，不稳定型

　　心血管危险因素预防策略的建立是基于对已有危险因素的认知，尽管采取相应的预防策略，然而，心血管疾病死亡率及患病率仍然居高不下。因此，人们不断探索新的心血管危险因素，并试图发现新的防治靶点，以达到控制心血管疾病的目的。在此情况之下，贫血被认为是继吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症后，第五位的心血管危险因子。然而，在临床实践中，贫血往往被忽视，尤其是轻中度的贫血状态。老年人群的情况更为特殊，由于与其他共病相比较，患者很少以贫血作为第一诊断就诊，并且在医师的意识中贫血多为其他慢性疾病的并发症，如合并慢性肾功能不全、慢性心功能不全、肿瘤、营养不良、吸收功能减退、慢性消耗、多器官功能不全等。因此，本研究拟以老年人为研究对象，以期发现老年人贫血与因缺血性动脉血栓疾病谱(心肌梗死、缺血性脑卒中、不稳定性心绞痛和短暂性脑缺血发作)及全因死亡住院风险之间的相关性，提高临床对老年贫血的关注。

       1资料与方法

　　1.1 研究对象 纳入2008年4月～2 010年7月部分驻京部队干休所离退休干部及其家属663例，男性500例(75.4%)，女性163(211.6%)例，年龄60～94(75. 31±7.61)岁。采用WHO规定的贫血诊断标准：男性血红蛋白( Hb) <13 g/I}，女性Hb<12g/I}，分为贫血组91例和非贫血组572例，排除标准：临床资料不完整、问卷回答不完整、缺少血常规的患者。本研究经解放军总医院和解放军第三O九医院科学和伦理审查委员会批准;所有患者签署书面知情同意书。

　　1.2方法所有的患者均进行问卷调查，主要内容包括：(1)社会学特征：年龄、性别、身高、体质量等;(2)生活方式：吸烟、饮酒、运动等;(3)疾病状况：冠心病、高血压、缺血性脑血管病、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、慢性心功能不全等。(4)用药情况：抗血小板药物、他汀类药物、硝酸盐类药物、钙离子通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂( ARB)及降糖药物。所有患者均于07：00～09：00采集血标本进行实验室检测，化验在解放军总医院南楼完成。采用SYSMEX-XE2100检测仪进行血常规参数测定。

　　1.3 随访 所有患者于2014年12月31前随访结束。首次因为急性缺血性动脉血栓事件(包括心肌梗死、缺血性脑卒中、不稳定性心绞痛、短暂性脑缺血发作)及全因死亡而住院的信息，部分通过住院医疗记录采集、部分通过干休所医务工作人员与患者本人及家属确认。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS 21.o和MedCalc

　　11.4.2.O(Mariakerke，Belgium)统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，采用单因素方差分析，计数资料以百分率表示，采用Z2检验，采用Kaplan-Meier绘制生存曲线评估贫血组和非贫血组患者出现急性缺血性动脉血栓事件及全因死亡住院的风险，采用Cox回归分析，校正年龄、性别、体质量指数、吸烟、饮酒、运动与否、既往史(高血压、糖尿病、冠心病、缺血性脑卒中、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全和慢性心功能不全)及服用药物(包括抗血小板药物、他汀类药物、硝酸盐类药物、CCB、ACEI/ARB及降糖药)等共20个因素后，评估2组患者出现急性缺血性动脉血栓事件及全因死亡的风险。

　　2 结 果

　　2.1 贫血组与非贫血组一般资料比较 663例受试者平均Hb水平为(142. 06±15. 51) g/l。，男性平均Hb水平为(143. 92±15. 36)∥I。，女性平均Hb水平为(136. 36±14. 60g)/IJ。贫血组年龄，性别、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、慢性心功能不全及服用硝酸盐类药物比例均显著高于非贫血组，而体质量指数明显低于非贫血组，差异有统计学意义(PO. 05，表1)。

　　2.2 2组终点事件发生率比较 随访4.4～6.7(5.5±0.9)年，失访患者40例，失访率为6.O%，发生终点事件患者205例，发生率30. 9%，贫血组终点事件发生率明显高于非贫血组，差异有统计学意义(P<0.01)。贫血组不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心因性死亡、短暂性脑缺血发作、急性缺血性脑卒中及全因死亡发生率均高于对照组，但只有全因死亡有统计学差异(P 糖药等20个影响因素后，结果显示，贫血组患者发生急性缺血性动脉血栓事件及全因死亡的住院风险是非贫血组患者的1. 64倍(95%CI:1.15～2.35。　　

　　表2 2组终点事件发生率比较[例数(%)]

　　3讨论

　　缺血性动脉血栓性疾病是老年人群主要的疾病之一，是老年人群居于首要的死亡原因∽川l。其中包括了缺血性心血管疾病、脑血管疾病与外周动脉性疾病，并且以缺血性心脑血管疾病为主，从轻到重，包括了不稳定性心绞痛、短暂性脑缺血发作、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、致死性缺血性血管事件等一系列疾病谱，而死亡是老年人群为严重的恶性事件。我们在研究中，选择终点事件为急性缺血性动脉血栓性(心肌梗死、缺血性脑卒中、不定性心绞痛和短暂性脑缺血发作)事件及全因死亡(包括了致死性缺血性血管事件)。分析了贫血与急性缺血性动脉血栓性事件及全因死亡住院风险的关联性，发现在随访(5.j±0.9)年，贫血明显增加了该类疾病住院的风险，经多因素Cox回归分析，校正了多种因素其中包括心血管危险因素(年龄、性别、体质量指数、运动情况、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症)、共病(冠心病、缺血性脑血管病、慢性阻塞性肺疾病，慢性肾功能不全与慢性心功能不全等，其中已知慢性心功能不全与慢性肾功能不全是老年人贫血的原因)及多重用药(抗血小板药物、CCB和ACEI/ARB、硝酸盐类、他汀类调脂药和降糖药物，其中已知ACEI/ARB，通过抑制红细胞生成素合成造成Hb下降)等诸多影响因素，结果仍然表明贫血是老年患者因动脉血栓事件及全因死亡住院风险独立的危险因素及预告因子。

　　在普通人群中，贫血发病率为5%～10%，普通老年人贫血发病率约10%，年龄≥85岁患者贫血发病率约30%，慢性心功能不全患者贫血发病率为50%，急性冠状动脉综合征患者贫血发病率为.3.3%，慢性肾功能不全患者贫血发病率为30%，急性缺血性脑卒中患者贫血发病率为150/-29%。本研究结果显示，贫血患病率达到13. 2%，接近于老年人群中发病率，具有一定的代表性。贫血不仅是老年共病的一种，而且是多种慢病的并发症的一种。因此，贫血被认为“第五心血管危险因素”。与其他心血管危险因素(吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症)比较，与贫血相关的住院率、发病率与病死率在普通人群中无差异，提示贫血与其他重要的心血管危险因素具有同等程度的重要地位。贫血与缺血性动脉血栓事件发生关联，可能的机制包括：(1)贫血导致组织氧供下降，氧供需失衡、加重缺血、缺氧症状，引起内皮细胞对损伤的修复能力下降。(2)贫血导致易损斑块纤维帽结构变薄、内核坏死加重、斑块不稳定程度加剧。(3)贫血导致高动力循环状态、内皮功能损伤。(4)贫血导致左旋精氨酸/N()水平下降，红细胞储存有丰富的左旋精氨酸/N()，红细胞通过释放N()可以抑制血小板聚集，N()能够维持红细胞流动性和变形能力，降低血液黏滞性，贫血相关N()水平下降，减低对血小板聚集作用、红细胞流动性、变形能力血液黏滞性的抑制作用等因素。2017年，Riva等：研究了老年住院合并贫血患者对住院期间的死亡率、出院后3个月再住院率以及近期死亡率的影响，结果表明，老年人贫血与多病因、高死亡率、高住院率相关，本研究表明贫血与多病因死亡相关联，与此研究结果相符。并进一步irli明贫血可影响老年患者远期病死率及因缺血性心血管病住院发生率，对不良预后有预测价值。需要对老年患者贫血给予足够的关注。

　　危险因素预测的核心价值和意义在于，为制定一级预防策略提供科学依据。本研究证明贫血是老年患者远期发生缺血性动脉血栓事件与死亡事件的危险因素，需要积极干预治疗。在纠正贫血方面，促红细胞生成素类似物联合铁剂治疗是基础的防治策略，但指南推荐仅限于慢性心功能不全与慢性肾功能不全1Ii。另外营养支持在老年贫血纠正方面也占据重要地位。

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