血浆B型钠尿肽和肌钙蛋白I在老年急性

　　血浆B型钠尿肽和肌钙蛋白I在老年急性

　　失代偿性心力衰竭患者中的临床价值

　　王涛，孔洪

　　摘要：目的 探讨血浆B型钠尿肽( BNP)和肌钙蛋白I(cTnl)在老年急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者中的，临床价值。方法 选取老年ADHF患者155例;根据心功能分级(NYHA)分为Ⅲ级组83例和Ⅳ级组72例;根据病情转归分为预后良好组106例和预后不良组49例;同期选取老年健康人群30例作为对照组。超声心动图检测左心室舒张末期内径(LVEDD)和左心房内径(I.AD)等，进行相关性分析和logistic回归模型分析，采用R()C曲线评估血清cTnI和I3NP水平对ADHF患者死亡预测价值。结果 心功能Ⅲ级组、Ⅳ级组与对照组血清13NP和cTnI水平比较，差异有统计学意叉( P P=O.OO;L)是影响l\I)HF患者预后的独立危险因素;血清13NP和cTnI预测ADHF患者死亡的临界值分别为1700 ng,I，和().d 5 1ig/I。。结论 血清13NP和cTnI水平与老年ADHF患者心功能及预后有关，13NP是老年ADHF患者不良预后的危险因素，且对患者死亡有一定预测价值。

　　关键词：利钠肽，脑;肌钙蛋白1;心力衰竭;呼吸困难;超声心动描记术

　　心力衰竭是心血管病患者反复住院和死亡的重要原因之一，近年来随着我国老龄化人口加快、糖尿病和高血压患者增多，心力衰竭发病率及病死率呈逐渐升高趋势1。相关流行病学调查显示，我国心力衰竭患病率为0. 9%，以年龄≥60岁人群为主。

　　其中，急性失代偿性心力衰竭( acute decompensatedheart failure，ADHF)是在心脏功能异常基础上，突然起病并迅速达到高峰的以呼吸困难为突出表现的临床综合征。ADHF的病情危急，近远期病死率高，5年内病死率可达60%以上。目前，随着对ADHF发病机制的研究深入，其治疗效果得到很大改善，但老年ADHF病死率仍高居不下，且缺乏特异性指标用于判断预后，故研究ADHF患者简单有效的预后判断指标，不仅可为临床早期干预提供科学评判依据，也有助于改善ADHF患者近、远期心血管不良终末结局。血浆B型钠尿肽(B-type na-triuretic peptide，BNP)是由心肌细胞分泌的利钠利尿多肽，是反映心室壁功能的重要生物学标志物一-。心肌肌钙蛋白I( troponin 1，cTnI)是一种高敏感性和特异性的心肌损伤标志物，已广泛用于临床早期诊断和鉴别急性心肌缺血损伤。既往多项研究发现，BNP和cTnI可作为心力衰竭患者预后评价指标L,。已有的研究均未单独分析BNP、cTnl指标在老年患者的表达特点，且未深入探讨与老年ADHF患者预后相关的独立危险因素。基于以上研究背景，本研究拟对2014年1月～2017年1月在成都市二O网医院心内科收治的1 55例老年ADHF进行血清BNP和cTnI及心功能指标检测，旨在探索两者在老年ADHF患者的表达特点及在评估预后的潜在应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选取2014年1月～2017年1月在成都市二O四医院心内科住院治疗的ADHF患者155例，男性86例，女性69例，年龄60～80岁.平均年龄69.8岁。ADHF诊断明确，符合中华医学会心血管病学分会制订的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的相关标准。纳入标准：(1)年龄60～80岁;(2)心功能分级(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级;(3)临床及随访资料完整。排除标准：(1)合并先天性心脏病、限制型心肌病、肥厚型心肌病、肺源性心脏病;(2)合并急性心肌梗死、肺栓塞;(3)合并心肌炎、心包炎等感染性疾病;(4)合并甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等内分泌疾病;(5)合并严重肝肾功能障碍及恶性肿瘤疾病;(6)患有精神疾病，难以配合治疗者。根据心功能分级分为l级组83例.男4 7例，女36例，年龄60～78( 68.6±7.8)岁;J~级组72例，男39例，女33例，年龄60～80( 69.2±8.4)岁。另随机选取同期本院体检一ft心30例老年健康人群作为对照组，男17例，女13例，年龄60～75( 68.8±6.2)岁。3组受试者年龄、性别等一般资料差异均无统计学意义，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有人选患者及家属了解研究曰的并签署知情同意书。

　　1.2 方法 采用自制调查问卷，收集入选者临床资料，主要包括一般情况(年龄、性别).体质摄指数( body mass index.BMI).既往病史(岛m压、糖尿病、高脂血症、冠心病等).既往及现在服药史，吸烟、饮酒史，血生化检查，超声心动图榆奁等。ADHF患者入院前已开始基础疾病治疗，如降压、控制血糖、抗血小板、凋脂及抗心力衰竭药物治疗，包括f3受体阻滞剂、管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拈抗剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂等药物。人选患者在人院甬1闩、对照组在体检时，均在窄腹状态下，采集静脉m 3～5 ml.常温+F静置30min，然后以.1000 r，min下离心.离心半径12.5 cm.分离上层血清后置1：Iippcnciorf管巾，放入-80(、冰箱I天J保存。采用免疫放射试剂盒检测血清BNP和cTnl水平(南京信帆生物技术行限公r司提供);采用电化学发光伞自动免疫分析仪(DXI800，美国BECKMAN公司生产)检测m清肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，试剂盒及质控品由南京信帆生物技术有限公司提供，上述所有检测操作均严格按照试剂盒说明15进行。采用彩色多普锄超声诊断仪(荚l司通川公i司)测定患者入院21 h内的IJVEF、左心窜舒张术期|大】径(I.VEDD)和左心房内径(I。AI))等心功能参数。

　　患者出院后，定期进行随访.采取门诊预约、电话随访或微信群等方式进ij.每2个月随访1次，共随访1年。临床终点事件为阿发AI)HF、恶性心律失常等心m管事件入院或心源性死亡。根据患栉病情转归情况分为预后良好组106例和预后小良组49例。预睛良好判定标准为患者随访内存活，出院后药物控制良好，未冈再发AI)HF入院;预后不良判定标准为住院期问死亡、院外随访期问冈再发ADHF或恶性心律失常等心m管事件人院或心源性死亡的患者。

　　1.3统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用x±一表示，用单因素分析或￡检验，计数资料用百分率表示，采用)检验，多组比较采用方差分析，组内两两比较采用q检验，采用Pearson相关性分析，采用多因素logistic回归模型分析影响预后的因素，采用ROC曲线判断血清cTnI和BNP水平对患者死亡的预测价值，P

　　2结 果

　　2.1 3组入选者各项血清水平比较 3组血清BNP和cTnI水平比较，差异均有统计学意义(P<0. 01)，3组血清CK和CK-MB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);进一步两两比较，Ⅳ级组血清BNP和cTnI水平均高于Ⅲ级组;Ⅲ级组血清BNP和cTnI水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P

　　表1 3组各项血清水平比较(x±s)

　　注：与对照组比较，a P

　　表2 3组受试者心功能参数比较(x±s)

　　注：与对照组比较，a P

　　2.3 Pearson相关性分析 患者血清BNP水平与LVEF呈负相关(r- -0. 521,P<0.01)，与LVEDD(r=0.319, P

　　2.4 随访1年临床终点事件发生情况 155例老年ADHF患者在1年随访中，发生临床终点事件49例，占31. 61%。19例(12.26%)死于急性心血管不良事件，其中住院期间死亡7例、院外随访期间死亡12例;30例(19.35%)因再发ADHF或恶性心律失常人院。

　　2.5预后良好组与预后不良组单因素分析 预后良好组与预后不良组性别、BMI、高血压、吸烟、饮酒、CK、CK-MB、LVEF、I。VEDD和LAD比较，差异无统计学意义(P>0.05);2组年龄、糖尿病、心功能分级、血清BNP和cTnI水平比较，差异有统计学意义(P

　　表3预后良好组与预后不良组相关因素分析

　　2.6 多因素logistic回归模型分析影响患者预后的因素 将上述单因素分析有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析显示，BNP和心功能分级是影响ADHF患者预后的独立危险因素(P<0. 05，P

　　表4影响预后的多因素的logistic回归分析

　　2.7 ROC曲线分析血清BNP和cTnl水平对患者死亡的预测价值 血清BNP水平预测患者随访1年内死亡的ROC曲线下面积(AUC)为0.819( 95%CI:O. 608～0. 763)，以BNP水平在1700 ng/L时为临界值，其敏感性为62. 51%，特异性为79. 40%;血清cTnI水平在预测ADHF患者随访1年内死亡的AUC为0.727 (950/< CI：0.737～0.866)，以血清cTnl水平在o.45 tj_g/I.时为临界值，其敏感性为58. 74%，特异性为73. 86%(图1)。

　　3讨论

　　随着我国城镇及乡村老龄化人口加快，老年心力衰竭患者发病率出现逐渐升高趋势。老年心力衰竭患者较中青年患者病情复杂，常合并有高血压、糖尿病等多种内科疾病，大大增加诊断及治疗难度，故目前老年心力衰竭患者仍具有起病急、症状不典型和病死率高的特点。轻微诱因即可出现ADHF，导致短期内心功能恶化，I.VEF下降至50%，甚至更低，严重者可因多器官功能障碍死亡，给患者家庭及社会带来极大的心理及医疗负担。若能在疾病早期进行有效的干预，能明显改善预后口1。目前，有关老年ADHF患者预后评估的血清学指标仍鲜有报道。因此，本研究从临床常见的血清学指标，如BNP、cTnI、CK、CK-MB人手，探索上述指标对老年ADHF患者预后评估价值。

　　cTnI是反映心肌缺血损伤的重要血清学指标，主要在心肌细胞缺血缺氧情况下，由于细胞凋亡、心肌重构、心腔扩大、内皮功能紊乱等原因导致细胞的完整性受到破坏时释放入血。BNP是由心肌细胞分泌的含有32个氨基酸的利钠利尿多肽，室壁张力、心脏负荷等能明显刺激BNP的分泌与释放，它是反映心室壁功能的重要生物学标志物，BNP浓度与心功能状态、I.VEF有一定的相关性。本研究结果显示，Ⅲ级组和Ⅳ级组血清cTnI、BNP均高于对照组，Ⅲ级组血清BNP、cTnl均低于Ⅳ组，而3组血清CK、CK-MB比较差异均无统计学意义。这提示随着老年患者心功能减弱，血清BNP、cTnl水平呈升高趋势，且与心功能分级相关。进一步的超声心动图检查也反映了类似变化，Ⅳ级组IJVEF低于Ⅲ级组，I.VEDD和LAD均高于Ⅲ级组;Ⅲ级组LVEF低于对照组;I,VEDD和LAD均高于对照组，差异均有统计学意义。上述变化分析认为，主要与ADHF患者心室壁收缩或舒张功能受限，心室收缩末期心肌细胞未能达到收缩初期长度，致使LVEDD、LAD增加。此外，经Pearson相关性分析显示，ADHF患者血清BNP、cTnI水平与I_VEF呈负相关，与I_VEDD和LAD呈正相关。上述结果进一步证实，老年ADHF患者血清BNP、cTnl水平与心功能有关，临床工作中，可通过检测血清BNP、cTnI水平来及时评估患者病情变化。

　　目前关于BNP、cTnI在预测老年ADHF不良预后研究报道较少，本研究探讨了与老年ADHF近期预后的相关危险因素，并将BNP和cTnI用于老年ADHF患者近期死亡预测。本研究结果显示，12. 260/死于急性心血管不良事件，19. 35%因再发ADHF或恶性心律失常人院，临床终点事件发生率达到31. 610/，且预后不良组年龄、糖尿病比例、心功能分级、血清BNP和cTnI水平明显高于预后良好组，这提示老年ADHF不良预后患者具有年龄高、心脏基础功能较差、病因复杂等特点。进一步多因素logistic回归分析结果显示，BNP和心功能分级是影响老年ADHF患者预后的独立危险因素。贺文奇和楚英杰对200例老年ADHF患者进行分析，也得出类似结果。目前多项中长期研究也认为，BNP水平与心力衰竭患者心功能分级具有明显相关性，患者心功能损伤程度越重，BNP水平也会相应升高。有学者也认为，cTnI是ADHF短期和长期预后的有力预测因素，即使患者体内血清cTnI在正常范围内，也与病死率独立相关r13]。因此，关于BNP、cTnI在老年ADHF患者中的预后预测作用，有待进一步研究。

　　此外，本研究还着重分析了BNP和cTnI对于老年ADHF患者近期死亡预测价值，结果发现，随访1年内患者病死率为12. 26%，血清BNP水平在预测ADHF患者近期死亡的AUC为0.819，以BNP水平在1700 ng/L时为临界值，其敏感性为62. 510/，特异性为79. 40%;血清cTnI水平在预测患者近期死亡的AUC为0.727，以血清cTnI水平在0. 45 tig/L时为临界值，其敏感性为58. 74%，特异性为73. 86%。Xue等2011年研究也发现，ADHF患者血清cTnI和BNP水平升高与90d病死率和再入院率增加有关。上述结果均提示，BNP和cTnI在老年ADHF患者近期死亡方面具有重要的预测价值，故我们建议，对于老年ADHF患者应采取床旁BNP和cTnl快速检测方式，有助于及时评估患者病情及后续治疗效果，并及时改进相关治疗方案。

　　当然，由于受技术和设备的限制，本研究仍存在不足之处，主要是纳入样本量较少，随机误差影响较大，且将1年内患者死亡或再人院作为终点事件来评估不良预后具有一定的局限性。未来应纳入更多的ADHF患者，并将对纳入患者进行年龄分层，来进一步探讨I3NP和cTnl在中青年及老年ADHF患者中预后预测的差异。

　　综上所述，m清BNP和cTnI水平与老年ADHF患者心功能及预后有关，心功能分级、BNP和cTnI水平是老年ADHF患者不良预后的危险因素，而且BNP及cTnI对老年ADHF患者的死亡具有一定的预测价值，血清BNP水平预测的敏感性及特异性上优于cTnI。