扩张型心肌病心力衰竭患者血尿素与心房颤动的相关性

　　扩张型心肌病心力衰竭患者血尿素与心房颤动的相关性

　　张妮潇，何锦丽，刘洋，李广平，刘彤

　　摘要：目的 探讨扩张型心肌病( dilated cardiomyopathy，DCM)心力衰竭(心衰)患者血尿素与心房颤动(房颤)的相关性。方法 回顾性收集2007年2月～2 017年12月在天津医科大学第二医院心脏科住院的DCM合并心衰患者1 63例，根据诊断分为非房颤组113例和房颤组50例，记录临床资料及血生化、心电图、心脏超声，采用Spearman分析血尿素与左心房内径(left atrial dimension，I)AD)的相关性，非条件logistic回归分析血尿素与房颤的关系。结果 与非房颤组比较，房颤组年龄[(63. 84±10. 00)岁vs (58. 87±13.01)岁，P=0. 017]、血尿素[7. 50(6.】8，10. 48)mmol/L vs 6.60(5. 30，8.70)mmol/I。，P=0. 010]和校正的QT间期[484. 50(475. 43，509. 08) ms u^471. 68(433. 05，507. 02) m.s，P=O. 034]显著升高。调整混杂因素后，血尿素以连续性变量分析中，血尿素与房颤显著相关(OR=1. 206，95%CI：1.013～1. 436，P=0. 035);血尿素以分类变量分析中，血尿素≥6.80 mmol/I)预测房颤的OR值为4.024(95/oCI:l.197～17. 099，P=0. 026)。在I.VEF< 40%患者中，调整混杂因素后，血尿素作为连续性变量预测房颤的OR值为1.268(95%CI：1.032～1. 557，P=0. 024)，血尿素≥6.80 mmol/I)作为分类变量预测房颤的OR值为6.329(95%CI：1.290—31. 036，P=O. 023)。在I)VEF≥40%患者中，血尿素与房颤无显著相关性(P>0.05)。血尿素与LAD显著相关(r=0. 200，P=O. 019)。结论 DCM心衰患者血尿素与房颤显著相关，

　　特别是I.VEF下降患者。

　　关键词：心肌病，扩张型;心力衰竭;尿素;心房颤动;肾小球滤过率;预测

　　扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是指左心室扩张和收缩功能障碍，但没有心脏负荷异常及严重冠状动脉疾病的一种疾病，单心室或双心室均可受累1-2]。DCM是心力衰竭(心衰)主要的原因之一，也是全球常见的心脏移植指征，其患病率为40/100 000，年发病率为7/10 000[l]。临床上，DCM患者发生急性心衰的情况十分多见，患者预后较差，1年和3年的死亡率分别为25%和50%。心衰和心房颤动(房颤)是十分常见的共患疾病，接近40%新出现心衰患者在未来10年内会发生房颤，两者同时存在容易导致血流动力学不稳定，增加患者发病率和死亡率。Ziff等人选英国住院患者发现，合并房颤的心衰患者(71%)全因死亡率较心衰(64%)或房颤(45%)患者明显升高。因此探究DCM心衰患者合并房颤的临床特征及探寻房颤发生预测因素具有重要的临床意义。目前已有研究探讨高尿酸血症和血肌酐与房颤相关，但鲜见评价肾功能的另一项指标血尿素与房颤的相关性6-7]。血尿素是能从肾小球滤过的小分子，反映患者的营养状态、蛋白质代谢和肾脏情况之间错综复杂的相互关系。已有研究证实，血尿素与多种心脑血管疾病死亡率相关，如急性肺栓塞、急性心衰、急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中和主动脉夹层等，并且血尿素敏感性高于肌酐和肾小球滤过率。左心房内径(left atrial dimension，LAD)与房颤显著相关，且血尿素与DCM患者LAD的关系尚不明确，所以本研究旨在回顾DCM心衰患者的临床资料，探究血尿素对于DCM心衰患者房颤风险的预测价值及血尿素与LAD的相关性，为房颤的诊疗提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 回顾性收集2007年2月～2017年12月在天津医科大学第二医院心脏科住院的DCM患者274例，排除因超声心动图资料缺失或者超声心动图未提示DCM特征患者50例，排除不合并心衰患者11例，后纳入患者163例，男性125例，女性38例，平均年龄(60. 39±12. 35)岁。根据诊断分为非房颤组113例和房颤组50例。其中IJVEF<40% 136例，LVEF≥40% 27例。DCM确诊的超声心动图指标包括：(1)左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD》55mm(男性)或>50 mm(女性);(2)I_VEF<45%(Simpsons法)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 基本临床资料收集 根据病历记录，采集所有患者年龄、性别、吸烟及饮酒，同时记录患者既往史，包括房颤、冠心病、高血压、糖尿病。

　　1.2.2 实验室检查及超声心动图和心电图检测收集者实验室检查结果，包括肾功能、甲状腺功能，超声心动图收集指标包括LAD、室间隔厚度(in-terventricular septum thickness,IVST)、LVEDD、左心室收缩末期内径(left ventricular end systolicdimension.LVESD)和LVEF。所有心电图记录均在走纸速度25 mm/s、电压10 mm/mV条件下完成。两位测试者独立测量心电图各参数，取测量数据的平均值，如有争议，本研究通信作者再次测量校正。(1) fQRS:静息12导联同步心电图中，同一冠状动脉供血区相邻两个导联上已存在或新出现的RSR’波形，包括存在第二个R波，R波或S波上有切迹或顿挫，或者存在1个以上的R’波[13]。(2) QRS间期：QRS波群起点至QRS波群终点;V2导联为测量导联。(3) QT间期：QRS起点至T波终点。V2导联为测量导联。(4)校正的QT间期：利用QT间期，按Bazett公式，校正的QT间期一QT～RR计算。(5)T波峰末间期，：T波波峰至T波终点时限，起点的判断：直立(倒置)T波的高峰上缘(低谷下缘)垂直至与等电位线上缘(下缘)的相交点。T波终点的判断：直立(倒置)T波下降(上升)支的切线与等电位线的交点。其中V2导联为测量导联[14]。

　　1.3统计学方法采用SPSS 19.O统计软件，计数资料以百分率表示，2组间比较采用xz检验，计量资料以x±s或M(Qi，Q3)表示，2组比较采用f检验或Mann-Whitney U检验，血尿素与LAD采用Spearman相关性检验，血尿素与房颤采用非条件logistic回归分析。

　　2 结 果

　　2.1 2组一般临床资料比较 与非房颤组比较，房颤组年龄、血尿素和校正的QT间期明显升高，糖尿病、I_VEDD、LVESD和QRS明显降低，差异有统计学意义(P 较，差异无统计学意义(P>O. 05，表1)。

　　2.3 血尿素预测房颤的风险 以房颤为因变量，血尿素以连续性变量作为自变量进行二元logistic回归分析显示，血尿素每增加1 mmol/L，房颤风险的OR值为1_119( 95%CI:1. 024～1. 223,P—0.013),调整年龄、性别、高血压、糖尿病、LVEDD、QRS和校正的QT间期后，血尿素仍与房颤显著相关(OR一1.206 ,95%CI:1.013～1.436,P一0.035);在分类变量分析中，血尿素≥6. 80 mmol/I_.预测房颤的OR值为2.042 (95%CI：0.981～4.251，P-0. 056)，调整年龄、性别、高血压、糖尿病、LVEDD、QRS和校正的QT间期后，预测房颤的OR值为4. 524(95%CI:1. 197～17. 099,P—0.026，表2)。

　　在LVEF<40%患者中，血尿素作为连续性变量预测房颤的OR值为1.124(95%CI：1.025～1. 231，P=0. 012)，调整年龄、性别、高血压、糖尿病、LVEDD、QRS和校正的QT间期后，OR值为1.268 (95%CI：1.032～1. 557，P=O. 024);在分类变量分析中，血尿素≥6. 80 mmol/L发生房颤的OR值是2.277(95%CI:1. 002～5.171，P一0.049)，调整年龄、性别、高血压、糖尿病、LVEDD、QRS和校正的QT间期后，血尿素预测房颤的OR值为6.329(95%CI：中，无论血尿素以连续性变量或分类变量分析，是在单因素或多因素分析(调整年龄、性别和糖尿病)中，血尿素与房颤无显著相关性。

　　3讨论

　　本研究结果发现，DCM心衰患者房颤患病率为30. 70/，房颤组血尿素为7.50(6.18，10. 48) mmol/L，非房颤组为6. 60(5.30，8.70) mmol/L，血尿素与房颤有显著相关性，特别是LVEF下降心衰患者。血尿素与DCM心衰患者I。AD显著相关。

　　心衰和房颤是21世纪心血管领域两大流行病，对患病率、死亡率和医疗成本有重要影响，已经成为重要公共卫生问题u副i。血尿素是评价肾功能的重要指标之一，其清除率受肾小球滤过和集合管重吸收的调节，血管加压素等神经体液因子激活会降低肾小球滤过率、增加肾小管尿素重吸收。既往研究结果发现，血尿素与肾脏神经体液反应有关，能反映肾素一血管紧张素醛固酮系统活性，而肾素血管紧张素活性与多种心血管疾病相关，所以血尿素也可能与多种心血管疾病相关等顾性分析252例急性肺栓塞患者发现，入院血尿素水平升高是院内全因死亡的预测因子，可以用来检测急性肺栓塞的高危人群。在急性失代偿性心衰患者中，血尿素水平升高是不良预后的危险因子。由于血尿素反映肾小球滤过率和神经体液激活两方面的情况，所以在急性失代偿性心衰患者中，血尿素较肌酐更能有效地预测死亡风险。血尿素甚至还被用来评估ICU病危患者的预后，研究者发现人院血尿素与患者后期死亡风险显著相关，调整肾功能的影响后，这种相关性依然存在。等通过对主动脉夹层患者观察发现，血尿素是院内死亡的独立危险因素，预测的佳截点是6. 95 mmol/L，此时R()C曲线下面积为0.785，预测的敏感性和特异性分别为78.9%和72.2%。对急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中患者的研究也能得出相似结论。美国的一项队列研究发现，血尿素>3. 19mmol/I.与糖尿病风险增加有关，血尿素每增加1.16mmol/l_，糖尿病风险增加1.15倍，而不受肾小球滤过率的影响。但是很少有关血尿素与房颤关系的研究数据，本研究首次探讨DCM心衰患者血尿素与房颤的关系发现，血尿素与房颤发生风险显著相关，尤其对于LVEF<40%患者更明显。在非条件logistic回归模型中调整混杂因素，如年龄、性别、高血压、糖尿病、LVEDD、QRS和校正的QT间期后，这种相关性仍然存在。

　　我们推测血尿素与房颤相关的原因可能包括以下3个方面：(1)房颤发作影响左心房功能，引起肺血管阻力增加，右心室扩张，从而影响右心室收缩，终导致肾前性氮质血症，此时肾脏处于低灌注状态，复杂的神经体液系统被激活，包括抗利尿激素释放增加、肾交感神经系统和肾素一血管紧张素醛固酮系统激活，引起尿素重吸收增强和排泄减少，血尿素水平增加L9-10]。(2)血尿素水平升高会增加胰岛素抵抗、抑制胰岛素分泌，而胰岛素抵抗则增加房颤发生风险[23]。(3)本研究中，血尿素与LAD显著相关，不除外血尿素水平升高引起左心房基质改变，从而导致房颤。

　　本研究不足之处在于研究的样本量小，尤其是I.VEF≥40%样本量偏少，不能进行亚组分析，需要多区域、多中心的临床数据支持。血尿素与房颤相关的确切机制尚不明确，需要更多的基础和临床研究予以探索。

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