1例运动性横纹肌溶解症患者的护理

　　1例运动性横纹肌溶解症患者的护理

　　周芳秋许文冰

　　关键词：横纹肌溶解;急性肾损伤;血液滤过;护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 29 - 0171- 02

　　横纹肌溶解症( Rhabdomyolysis，RM)是指各种原因引起的横纹肌破坏与细胞膜完整性改变，细胞内容物崩解后释放入血引起代谢紊乱及脏器功能损害的一组临床综合征，其病因可分为外伤性和非外伤性，在非外伤性RM中，由于过量体育锻炼和军事训练发生的RM亦称运动性横纹肌溶解症(exercise thab-domyolysis，ER)。此病易并发急性肾损伤( AKI)和多脏器功能障碍( MODS)，严重者可危及生命。本科于2017年9月成功收治1例运动性横纹肌溶解症患者，经治疗及护理后该患者痊愈出院，现将护理体会报告如下。

　　1病例介绍

　　患者，男，25岁。主诉：剧烈运动后全身酸痛伴尿色变深3天。急诊生化示：肌酸激酶( CK)> 50000U/L，诊断为运动性横纹肌溶解症。在急诊室予水化治疗、碱化尿液、保肝等治疗。治疗1天后，复查血CK仍高于50000U/L，为进一步治疗收住本科。入院护理评估：患者神志清楚，T:38.5℃，P:105次/分，R：20次/分，BP: 101/66mmHg，SP02：95 010，CVP:4mmHg。患者因行过量俯卧撑运动致胸背部和双上肢疼痛明显，NRS评分法疼痛评分4分，用力后加剧，小便呈酱油色。予卧床休息、吸氧、心电监护、置入右锁骨下深静脉导管、监测CVP等护理措施，继续水化治疗，碱化尿液，放置血滤管行CRRT治疗。入院第6天患者病情好转，予转入普通病房继续治疗。

　　2护理

　　2.1水化治疗 大量补液是治疗横纹肌溶解症重要的环节。患者人科后，予大量补液水化治疗，目的是增加肾小球滤过率，稀释血液中的肌红蛋白，防止肌红蛋白在肾小管中沉积工形成管型。入科时患者血压为l01/66mmHg，低于平时正常水平，CVP为4mmHg，存在血容量不足。前两小时使用输液泵控制输液速度800ml/h，之后每小时补液速度控制400ml/h。该患者第1天补液量达7000ml，以生理盐水和林格氏液为主，并嘱患者多进食温开水，经口入量约1500ml。横纹肌溶解症患者治疗的关键在于防止发生急性肾损伤( AKI)，因此尿量的观察尤其重要。该患者留置导尿管，进行尿流率监测，每小时记录患者尿量，观察尿液的颜色、性状。为加速肌红蛋白从尿液中排出，使用速尿利尿，维持尿量> 300ml/h，患者第1天尿量5500ml，尿色有所变浅。患者第2天补液量为4800ml，输液速度200ml/h，继续使用速尿利尿治疗，总尿量3800ml，尿色呈淡血性。第3天补液量为3500ml，输液速度150ml/h，总尿量2300ml，尿色转清。

　　2.2碱化尿液2aglerI5l研究表明，碱化尿液能增加肌红蛋白的溶解和产生渗透性利尿作用，防止肾小管损伤，改善肾功能。该患者人科时尿PH值为5.4，使用5%碳酸氢钠125 ml静滴碱化尿液，Q4h监测尿常规，根据尿常规PH值调整碳酸氢钠的用量，PH维持在6.5~7.5，并及时留取静脉廊标本监测肾功能，观察尿素氮、肌酐等指标的变化。该患者本科住院期间生化肾功能指标一直处于正常范围内。

　　2.3 CRRT治疗的护理有研究认为发生RM时，连续性静一静脉血液滤过( CVVH)和血浆置换(PE)可作为治疗的首选。为清除血液中的肌红蛋白等物质，维持水电解质和酸碱平衡，该患者使用CRRT治疗。置换液采用成品包装置换液，模式CVVH，置换液流量4000ml/h，血流量从l20 ml/min开始，引血过程患者血压未下降，30min后血流量调至180ml/min。抗凝采用枸橼酸局部抗凝，由PBP泵泵入，初始速度240ml/h，监测滤器后离子钙浓度调整速度。5%氯化钙从回血端泵人，速度10ml/h，根据外周钙离子浓度调整速度。碳酸氢钠从外周泵人，速度100ml/h，根据血PH值调整，该患者使用碳酸氢钠碱化尿液，血PH维持在7.40~7. 45。每天24小时连续治疗，上机后Q2h监测离子钙浓度，各监测值稳定后Q6h监测。由于患者使用利尿剂，尿量已达到治疗要求，因此CRRT治疗并未脱水超滤。CRRT过程中妥善固定好管路，在记录单上Qlh记录机器运行参数，每小时容量平衡情况，及时处理各项报警。经过治疗后，患者肌酸激酶水平进行性下降。住院第6日患者肌酸激酶210U/L。

　　2.4监测血钾变化RM患者横纹肌细胞遭到破坏，细胞膜完整性受损，细胞内的钾离子释放到胞外，早期极易并发高钾血症，严重者可致心脏骤停。该患者入科时血钾为5. 30mmol/L，因此要做好钾离子监测防止发生高钾血症。除了常规抽血监测钾离子之外，心电图观察尤其重要，观察有无出现T波高尖，QRS波增宽等高血钾心电图表现。此外，静脉补钾不宜过多，患者第1天静脉补钾总量为2.Og，并嘱咐患者前两天不要进食含钾高的食物，如香蕉、橙汁等，患者经过大量利尿且补充的钾离子相对不足时又易并发低钾血症。临床上，要注意观察患者有无神志淡漠，四肢乏力，腹胀、恶心，心电图出现T波压低、倒置等低血钾表现。患者入科之后行CRRT治疗，对维持电解质平衡发挥了很大作用。患者在本科住院期间血钾监测值一直在正常范围内。

　　2.5体温的管理患者入科时体温38.5℃，考虑到CRRT治疗有降低体温的作用，因此血滤开始的时候并未采取静脉回输端加温。第2日上午10:00测体温降为37.2℃，开启血液回输端加温，设置温度40C，之后常规监测体温维持在36.20C.37. OC。CRRT治疗第3天下午14：00，患者主诉发冷，测体温36. OC，为患者加盖棉被，调整加温器温度至41℃，2小时候后患者仍主诉冷，测体温35.7℃，汇报医生后，予留取生化血标本，患者肌酸激酶12020U/L，肌酸激酶水平明显降低，遵医嘱予下机暂停CRRT治疗。此次患者发生体温降低，分析其原因与高流量血滤有关，大量低于正常体温水平的置换液回输体内，以及血液在体外循环中热量的丢失导致体温降低。有研究表明，进行CRRT治疗1天，人体的热量丢失可达l500kcal[8]。患者第4日晨血测得肌酸激酶为32116U/L，遵医嘱继续予CRRT治疗，置换液速度为2000ml/h，并从血滤开始就采取血液回输端加温，设置温度40C。期间使用监护仪体温探头放置于患者腋下持续监测患者体温，多询问患者主诉，及时加盖棉被。患者第5天下机并未发生低体温。

　　2.6镇静镇痛护理该患者入院时由于过量俯卧撑运动致双上肢及胸背部疼痛明显，NRS评分4分，用力后疼痛感更剧烈，遵医嘱予西乐葆0. 2g口服Qd。为避免加重患者上肢疼痛，测血压部位选择下肢。每班做好疼痛评分，第2天患者NRS评分2分，第3天NRS评分降至1分。患者第一次住ICU，夜间各种仪器报警、操作治疗等造成患者难以入睡，睡眠剥夺。予安定2粒口服，患者第1天夜间间断入睡约2h，口服安定效果不佳。第2日起晚上20:00予右美托咪定静脉泵入镇静治疗，剂量0.2∥蝇.h，维持RASS评分-2分~-3分，早上6:00停止泵人，患者夜间入睡约8h。

　　2.7心理护理该患者为年轻男性，之前很少生病，这次住院患者心理状态也经历了几个过程。从一开始过度运动后出现疼痛，尿色变深，患者未予重视，觉得没必要去医院，这是典型的患者角色缺失行为。患者直到疼痛继续加剧，尿色呈酱油色时，才意识到疾病严重来院就诊，入住ICU后，本科给予了CRRT治疗后，患者又表现出紧张焦虑，沉默寡言，难以入睡，担心留下后遗症影响以后的生存质量等，患者出现患者角色强化行为。对此护理人员应与患者多接触、多交流，与患者建立良好的护患关系;在治疗操作时给予患者知识宣教，消除患者相关顾虑;每日告知其治疗进展，并告知患者病情好转可转至普通病房;除此之外应对家属进行宣教，增加了家庭支持力度，患者焦虑情绪逐渐缓解，积极配合治疗。住院第6日，患者病情趋于好转，予转入普通病房继续治疗。

　　3体会

　　该横纹肌溶解症患者得以成功救治，一方面是前期充分水化治疗、碱化尿液防止了AKI的发生;另一方面CRRT的应用有效的清除了血中的肌红蛋白等物质。但在护理过程中仍有做的不足：患者行CRRT治疗时，于第3日16：00发生了一次体温降低，虽然给予了加温措施，但是仍不能阻止体温继续降低，终被迫下机，导致治疗效果受影响。下机2h后患者体温恢复正常。事后本科也总结了原因，查阅了相关文献，对CRRT患者体温管理有了进一步的认识。也尝试使用置换液加温的方法预防发生低体温。

　　4小结

　　横纹肌溶解症是一种临床急症，要通过水化治疗，碱化尿液和CRRT等多种治疗手段清除血液中的肌红蛋白等物质，还要防止AKI，高钾血症等各种并发症的发生。通过该患者的护理，笔者对横纹肌溶解症的认识更加深刻，积累了宝贵的临床经验。

　　参考文献

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