代偿性训练对卒中吞咽障碍患者康复效果的影响

　　代偿性训练对卒中吞咽障碍患者康复效果的影响

　　戴丽华杜晓梅伍海庆 罗 丹

　　摘要目的 探讨代偿性吞咽功能训练对卒中吞咽障碍患者康复效果的影响。方法将本科2016年6月~ 2017年5月期间收治的38例脑卒中吞咽障碍患者，随机分为观察组和对照组2组，每组19例。2组均接受直接摄食训练、间接训练、吞咽治疗仪治疗及心理护理，观察组较对照组多接受代偿性吞咽功能训练。评价代偿性吞咽功能训练对脑卒中吞咽障碍患者康复疗效的影响。结果经过8周康复治疗及训练后，2组患者吞咽功能均明显改善，观察组吞咽障碍治愈13例，改善5例，1例无效，总有效率为94.7%。对照组治愈7例，改善6例，6例无效，总有效率为68. 4%。观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0. 05)。结论脑卒中吞咽障碍患者进行摄食训练及吞咽治疗仪治疗，在全程心理护理的同时给予代偿性吞咽功能训练，可有效改善患者吞咽功能障碍，效果良好，值得临床推广应用。

　　关键词：代偿性训练;吞咽障碍;脑卒中;功能训练

　　中图分类号：R473.5 。 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 29 - 0113 - 03

　　脑卒中在我国年发病约为2000万例，而且发病率呈逐年上升趋势。吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，约有28%~ 67%的脑卒中患者会发生不同程度的吞咽功能障碍。吞咽困难易使患者出现营养不良，误吸等并发症，加重患者病情，严重影响其身心健康与生活质量，延缓患者的康复进程口。因此，加强患者的吞咽功能训练显得尤为重要。本文以本科36例脑卒中吞咽障碍患者为例，通过对部分患者进行直接摄食训练、间接训练、吞咽治疗仪治疗、全程心理护理的同时给予代偿性吞咽功能训练，发现极大地提高了患者的吞咽功能，取得了较好的临床效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料收集本科2016年6月一2017年5月收治的脑卒中吞咽功能障碍患者共38例，其中男23例，女15例。随机分为观察组与对照组两组，每组19例。选取的38例患者均神志清楚，生命体征平稳伴有吞咽功能障碍，能配合完成康复训练。意识不清、发热、病情不稳定、认知障碍的患者均不能参与此次实验。观察组患者中男11例，女患者8例，年龄在49—79岁，平均年龄69. 74岁;对照组患者中男12例，女7例，年龄52~ 81岁，平均年龄70.53岁。2组的性别、年龄、病情程度上比较，均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法2组患者均治疗8周，均实施早期直接摄食训练、吞咽治疗仪治疗和心理护理，观察组另外接受代偿性吞咽功能训练，详细措施如下。

　　1.2.1直接摄食训练

　　1.2.1.1 进食体位进食时的体位是气道保护重要的因素

　　之一，选择既有代偿作用且又安全的体位非常重要。进食体位应因人而异，常用的体位有坐位、半卧位和健侧卧位3种。如病情允许，尽量采取坐位进食并保持躯干90，头稍前倾，身体倾向健侧30。。卧床患者取半坐卧位，对不能坐起的患者，取躯干抬高30，颈和头稍前屈，膝关节下放一枕头，头偏向健侧。进食后要保持原有体位30min以上，防止食物反流。

　　1.2.1.2食物的选择合适的食物形态不仅可以补充足够的营养和水分，增加机体的抵抗力，还可以增强病人恢复吞咽功能的信心。国内外相关文献报道，空吞咽与不同黏度的食物吞咽，咽部与UES压力存在差异。食物质地要根据患者吞咽障碍的分期和程度来选择，原则上先易后难，先稠后稀哺]。选择密度均匀、粘性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留的食物。

　　1.2.1.3一口量一口量不宜过多，也不宜过少，过多加大误吸的危险，过少则难以诱发吞咽反射[IO]。一般先以ImL~ 4mL食物先试食，然后酌情增加至适合病人的每口量。对于吞咽功能较好的病人进食时，液体应控制在20mL以内，浓稠泥状或糊状食物3mL一5mL，牛奶布丁5mL.7mL，肉团ImL。3mL。进食适度要慢，确认前一口已吞完，方可进食下一口。当患者出现呛咳时，应停止进食。

　　1.2.2吞咽治疗仪治疗人类在吞咽过程中咀嚼和吞咽至少需要6对脑神经，第1~3颈神经节段和咽、12及25对肌肉参加[12]。治疗仪通过电刺激方式来促进受损神经复苏，增强吞咽肌群运动，从而改善患者的吞咽功能，此项操作由治疗师完成。

　　1.2.3 心理护理 心理康复护理是通过各种心理疗法在精神上对患者进行不同程度与形式的心理支持。卒中患者吞咽障碍的病程时间长，患者进食常常非常痛苦，甚至发生厌食和拒食现象，进一步加重了患者焦虑和烦躁的心理。护理人员应及时了解患者的心理状况、文化程度及家庭支持情况，早期给予心理干预，帮助患者建立康复的信心，增强患者参与康复训练的自我效能感，确保患者积极主动的接受治疗。

　　1.2.4代偿性训练

　　1.2.4.1 空吞咽与交替吞咽 反复吞咽训练可以刺激中枢神经建立新的运动投射区，促使原有功能恢复。嘱患者口中无食物时吞咽唾液为空吞咽，患者吞入食物后多次进行“空吞咽”，有利于去除咽部、食管的残留物。Hollis JB等指出，空吞咽时食管收缩强度与吞咽ImL水并不完全相同。每次进食吞咽后，嘱患者饮少量水(1—2mL)，既有利于诱发吞咽反应，也利于清楚患者咽部残留食物。

　　1.2.4.2点头仰头式吞咽指导患者进食时，进行点头式吞咽动作，头部后仰时会厌谷间隙变窄，可挤出残留物。低头时会厌谷间隙变宽，可去除残留物。

　　1.2.4.3呼吸训练指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸，加强对呼吸道的保护，有利于降低吸人性肺炎的发生率。可指导患者练习吹肥皂泡、哨子或气球，尽量增大肺换气量，建立排除气管异物的防御反射，进食前先深呼吸，手放在腹部缓慢深呼吸，吸气后停止2s，再缓慢呼出，每天两次，每次20min，20d为一疗程。

　　1.3评价指标

　　1. 3.1洼田饮水试验吞咽评价标准采用洼田在1992年提出的饮水实验，即洼田饮水实验，实验方法如下：患者取坐位和半卧位，取温水30n.L，嘱患者按习惯饮水并观察饮水过程。患者能在5秒钟内一次饮完无呛咳为1级;分2次饮完无呛咳为2级;能1次饮完但伴有呛咳为3级;分2次或2次以上饮完伴有呛咳为4级;患者频繁咳嗽，不能全部将水饮完为5级。

　　2. 1.3.2疗效评价标准治愈：吞咽障碍消失，洼田饮水试验评定I级;改善：吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评定Ⅱ级;无效：吞咽障碍改善不明显或无变化，洼田饮水试验评定Ⅲ级以上。(治愈数+改善数)/总例数×100%=总有效率。

　　1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数，百分比表示，组间比较采用卡方检验，以P<0. 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 2组患者吞咽功能改善情况比较，见表1。

　　3讨论

　　有报道显示，吞咽功能障碍是脑卒中患者90d内死亡的独立危险因素，越来越受到社会的关注。代偿性吞咽功能训练是常用治疗吞咽功能障碍的方法。患者神志清楚，病情趋于稳定，能听懂并配合医务人员训练即可开展。反复空吞咽与交替吞咽训练可以刺激中枢神经建立新的运动投射区，促使原有功能恢复;点头仰头式吞咽动作，可挤出口腔残留物，防止误吸;指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，能加强对呼吸道的保护，有利于降低吸人性肺炎的发生率。联合应用J：述几种代偿训练方法，能使患者咽部肌群正常活动得到改善，极大地改善患者的吞咽功能明。在训练的过程中切勿操之过急，自：循序渐进，努力为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境，同时做好患者的心理护理，来慢慢改善患者的吞咽功能。此次研究将参与代偿性吞咽功能训练的患者作为观察组，其康复疗效与对照组进行对比，观察组总改善率明显高于对照组，疗效显著，证实了代偿性吞咽功能训练对脑卒中吞咽障碍患者的康复疗效有积极影响。

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