双钩套扎针腹膜外注水分离技术辅助单孔腹腔镜腹股沟疝内环结扎术的可行性与安全性分析

　　双钩套扎针腹膜外注水分离技术辅助单孔腹腔镜腹股沟疝内环结扎术的可行性与安全性分析

　　郑宇①

　　【摘要】目的：探究双钩套扎针腹膜外注水分离技术在单孔腹腔镜腹股沟疝内环结扎术中的应用价值。方法：将2015年1月-2017年7月笔者所在医院收治的292例双侧腹股沟疝患儿，按照手术方式不同分为观察组(n=182)和对照组(n=1 10)，对照组行单孔腹腔镜腹股沟疝内环结扎术，观察组辅助应用双钩套扎针腹膜外注水分离技术，比较两组手术疗效、手术一般情况、术后并发症发生率及术后随访3个月内复发率。结果：观察组总有效率(96.15%)显著高于对照组(90.00%)，手术时间、术中出血量及住院时间均显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);观察组术后并发症发生率(8.79qc)及术后随访3个月复发率(0.55%)均显著低于对照组(21.82%、4.55%)，差异均有统计学意义(X2=9.842、5.440，P<0.05)。结论：双钩套扎针腹膜外注水分离技术辅助单孔腹腔镜腹股沟疝内环结扎术治疗小儿腹股沟疝是一种安全可行的方案，操作简便，术中创伤小，美容效果好，值得推广。

　　【关键词】水分离技术; 腹腔镜; 腹股沟疝; 内环结扎术

　　doi: 10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.028 文献标识码B 文章编号1674-6805(2018)13-0068-03

　　腹股沟疝是一类常见的小儿普外科常见疾病，系先①福建医科大学附属南平第一医院福建南平353000天性鞘状突未闭诱发腹内压升高所致，病理表现为腹腔内脏器通过下腹壁与大腿交界的三角区缺损向体表突出，多发于男性，且以腹股沟斜疝为多见，可导致小儿哭闹、咳嗽、排尿及排便障碍等，无法自愈，需通过手术治疗[1-3]。传统的经腹股沟切口单纯结扎内环术中需剥离输精管及精索血管，可对睾丸造成损伤，导致医源性隐睾、睾丸萎缩等影响患儿泌尿生殖系统功能。随着近年来微创技术的发展，腹腔镜腹股沟疝内环结扎术发展成熟，仅在内环水平行体外结扎，手术创伤小、术后恢复快。其中单孑L腹腔镜技术用于小儿腹股沟疝修补术疗效满意，术后不会形成瘢痕，对患者来说，恢复较快。但术中在疝缺损处穿刺、牵出结扎线时仅能将结扎线埋于皮下，可引发结扎处腹前壁神经肌肉组织不适，增加术后复发率。鉴于此，为克服其局限性，笔者所在医院对182例腹股沟疝患儿单孔腹腔镜腹股沟疝内环结扎术中辅助双钩套扎针腹膜外注水分离技术处理，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2015年1月-2017年7月于笔者所在医院就诊的292例双侧腹股沟疝患儿纳入本次研究，并排除既往疝修补术史、嵌顿疝，合并内分泌、血液、免疫系统缺陷，心肝肾功能障碍，恶性肿瘤患者。按照手术方式不同将患者分为观察组(n=182)和对照组(n=110)。本项研究经医院伦理委员会讨论通过，每例患儿家属对研究内容均知情，签署手术同意书及知情同意书。观察组男151例，女31例，年龄3个月—12岁，平均(6.75±2.68)岁;对照组男88例，女22例，年龄2个月～11岁，平均(6.27±2.84)岁。两组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

　　1.2方法

　　对照组行单孔腹腔镜腹股沟疝内环结扎术，观察组辅助应用双钩套扎针腹膜外注水分离技术，具体操作如下。

　　1.2.1分离双钩套扎针选择长15 cm、套管直径1.6 cm的双套管针，其尖端呈形似硬膜外穿刺勺状针，用于钝性分离腹膜与精索(或子宫圆韧带)和输精或输卵管)，套管针前端针尖侧含2个凹槽，前方凹槽开口向前，便于将钩挂结扎线置人腹腔，间隔约5 mm处后方方凹槽开口向后，用于钩挂腹内预留结扎线。套管针后端手持部分鞘内设有弹簧，可在针芯前端钩挂结扎线推出后，自行弹回嵌入挂牢，方便术者操作。套管针尾端蝶形中空，连接注射器后，将前端1/3向斜面弯曲呈弧状，方便沿内环腹膜外潜行，后端连接装有等渗盐水注射器注水分离。

　　1.2.2手术操作麻醉选择气管插管静脉复合麻醉，取头低足高位，常规消毒会阴铺巾。经脐建立气腹，置入腹腔镜观察内环缺损情况。予尖刀刺破疝内环体表下腹横纹处皮肤，将1根1-0丝线一端钩挂在双钩套扎针伸出针芯前端凹槽上回缩卡住，结扎线与套扎针在外保持并行状态，经腹横纹处穿刺点穿透腹壁肌层至内环前腹膜外间隙，紧贴腹膜外沿内侧分离潜行至针尖达输精管腹膜漂起与输精管分离，随后在输精管与精索血管间戳穿后腹膜进入腹腔深约5—8 cm，稍稍回退部分套扎针使其与结扎线分离呈环状，腹腔镜挑拨结扎线环，推出套扎针针芯使其与钩挂结扎线分离，将一端结扎线预留在腹腔内，另一端留在体外。慢慢将套扎针退至内环前壁腹膜外间隙，将套扎针沿内环外侧腹膜外间隙潜行，继续注水分离，使腹膜与精索血管分离开，越过精索血管，于腹膜原穿刺点再次进入腹腔，推出套扎针双钩针芯，近端深凹槽挂住预置线后回缩卡牢，带出腹内预置结扎线，挤压疝囊积气后结扎关闭内环，将结扎线埋于内环前壁腹膜外间隙。将套扎针以同样方法再次钩挂另一结扎线，经体表皮肤原穿刺点再次进针，经内环外侧进入腹腔，向内穿过脐内侧皱襞，将结扎线预置于腹腔，套扎针返回至内环外侧壁腹膜外潜行，经精索血管穿透后腹膜进入腹腔，钩挂脐内侧襞组织，将预置线带出体外结扎，使脐内侧襞钩挂已结扎的内环外侧遮盖加强修补。

　　1.3观察指标

　　手术疗效评价：显效，临床症状消失，患儿非限制性活动恢复正常;有效，临床症状好转，非限制性活动接近正常;无效，临床症状及非限制性活动均无改善或恶化。总有效率=显效率+有效率。记录两组手术一般情况、术后并发症发生率及术后随访3个月内复发率。

　　1.4统计学处理

　　应用SPSS 19.0软件处理数据，计量资料以(面±5)表示，采用￡检验;计数资料以率(%)表示，采用疋2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组手术疗效比较

　　观察组手术总有效率为96.15%，显著高于对照组的90.00%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

　　表1 两组手术疗效比较例(%)

　　2.2两组手术一般情况比较

　　　2.3两组术后并发症发生情况及术后1年内复发率比较 观察组术后尿潴留4例，局部异物感12例，并发症发生率为8.79%;对照组术后尿潴留7例，阴囊水肿3例，局部异物感14例，并发症发生率为21.82%，比较差异有统计学意义(X2=9.842，P<0.05)。术后随访3个月，观察组复发1例4，复发率为0.55%，对照组复发5例，复发率为4.55%，比较差异有统计学意义(X2=5.440，P<0.05)。

　　3讨论

　　既往小儿腹股沟疝多采用外科手术治疗，但手术操作复杂，术后并发症产生风险和复发率较高，复发后再行手术治疗加大手术难度，再次复发率较高。腹腔镜疝修补术凭借手术创伤小、术后美容效果好的优势得到广泛应用，但其术中皮肤切口较多，单孔腹腔镜疝修补术较好地解决这一问题，进一步改善了术后美容效果。但由于术中应用各种疝缝合装置结扎，缺乏辅助操作器械，限制了疝囊的解剖分离，可造成输精管(或输卵管)及精索(或子宫圆韧带)血管损伤，在腹膜内遗留空隙，导致套扎不完全形成鞘膜积液，增加术后复发率。本研究利用硬膜外针注水分离特征，采用自行设计的双钩套扎针辅助手术，穿刺头形似硬膜外针钝性勺状面，可在钝性分离输精管及精索血管时紧贴腹膜外壁，远离精索结构及危险三角区血管，减轻术中损伤。套扎针前端凹槽向前开口，钩挂结扎线时可将线环留置于腹腔内，后端凹槽向后开口，无需借助其他器械辅助操作，可直接退出针芯，牢固预留在腹腔内的结扎线。钩线退回针鞘内，可消除沟槽在外鞘创次进针中钩挂其他组织造成的阻碍。且整个内环套扎过程只需从前腹壁穿刺一次，术中创伤更小，操作更简便，手术时间显著缩短。腹膜外水分离技术是其中为重要的步骤，Chang等道中指出，在三孔腹腔内应用水分离缝合技术可显著降低术后复发率。本研究术中经套扎针在腹膜外间隙内注入等渗盐水，分离输精管与精索血管，使腹膜内不遗留空隙，结果显示观察组术后并发症发生率及复发率均得到了显著降低。同时采用双钩套扎针，还可消除调节持针荷包缝合、打结等腹内缝合结扎的多种费时、繁琐操作，简化手术操作步骤，可在数分数内就构建出腹膜外操作通道，借助腹腔镜监视，初级医生也可轻松完成手术。术中仅在脐部有一个即为隐蔽的小切口和穿刺点，美容效果极佳，术后家属满意度均较高。

　　综上所述，腹股沟疝患儿单孔腹腔镜腹股沟疝内环结扎术中辅助应用双钩套扎针腹膜外注水分离技术安全可行，手术时间短，术中出血少，术后恢复快，美容效果好，具有较高临床应用价值。

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