1例股骨颈骨折术后骨不连合并肝硬化患者的护理

　　1例股骨颈骨折术后骨不连合并肝硬化患者的护理

　　蔡俊华

　　关键词：老年患者,股骨颈骨折,骨不连,肝硬化,护理

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018)18-0152-03

　　股骨颈骨折( fracture of the femoral necl)多发生于老年人，以女性为多，常出现骨折不愈合(约15%)和股骨头缺血性坏死(20%-30%)。股骨颈骨折严重影响患者的生活，甚至危及生命。通过关节置换，可以迅速恢复肢体功能，因此具有极大的临床意义。

　　肝脏是人体代谢的中枢器官，对于调节能量、蛋白质、氨基酸等代谢起重要作用，当发生肝硬化以后，肝脏结构发生异常，功能发生改变，与之相关的代谢途径出现障碍，钙磷代谢异常、营养不良、贫血等因素，导致骨质疏松，极易发生股骨颈骨折。在治疗骨折时，必须合理调整治疗方案，控制病情，纠正营养不良，有针对性地预防和控制并发症是提高患者生活质量的保证和降低病死率的关键。我科于2017年3月21日收治了1例股骨颈骨+千术后骨不连合并肝硬化的患者，治疗及护理效果满意，现将体会报告如下。

　　1病例资料

　　患者，女性，70岁，住院号：327920。患者因左股骨颈骨折术后疼痛9月，于2017年3月21日10：18收住入院。既往有血吸虫性肝硬化、脾肿大病史。X线示：左股骨颈骨折术后骨不连伴坏死，内固定在位。人院诊断：左股骨颈骨折术后骨不连、血吸虫病性肝硬化、脾肿大。护理查体：T:36.7℃，P：84次/分，R:20次/分，BP:109/59 mmHg，Sp02：98%，身高158 cm，体重47蝇。视诊：神志清，精神萎，左髋局部稍肿胀;触诊：左髋压叩痛，活动受限，双下肢肌力，感觉，血供尚可，足背动脉搏动可触及;动诊：患肢屈曲外展畸形，功能障碍;量诊：左下肢大腿围比右下肢粗1 cm，腹围89 cm。影像检查：CT:肝硬化、脾肿大;血管彩超：左下肢胭动脉、胫后动脉血流速度较低;上消化道钡餐造影：食管中下段静脉曲张、胃窦炎。

　　2治疗经过

　　患者既往有血吸虫病性肝硬化病吏，人院后请感染科会诊，予以输白蛋白、保肝、提升血小板等营养支持治疗：3月28日患者行腹部穿刺术，抽淡黄色液体100 ml，给予利尿，降低门脉压等治疗，记24 h尿量;遵医嘱予血小板2个治疗量，A型少白细胞红细胞1.5 u.廊浆225 ml静脉输注;完善术前检查，患者于4月1日在腰硬联合麻醉下行左髋内同定取H{+人_丁股骨头置换术，术中失血量300 ml，输注A型少白细胞红细胞1.5 u.晶体1500 ml，术后于补液、抗炎、保护胃黏膜、吸氧、心电监护等治疗处理。患者切口敷料渗血量多，BP:98/55 mmHg，经积极处理后好转;4月2日患者切口敷料渗血约80 ml，引流20 ml，实验室检查FIB:1.78 g/L，给予输血浆250 m1;4月4日HB：77 g/L、PTL:50xl09/L，予输血浆250 ml、血小板1个治疗量;4月5日拔除左髋部引流管、尿管;4月7日遵医嘱指导其下床康复训练：4月1 1日患者转外院肝病科继续治疗。

　　3护理要点

　　3.1出血的预防及护理患者因肝硬化引起肝功能减退、门静脉高压，肝脏合成凝血因子减少、毛细血管脆性增加、脾功能亢进、血小板减少、食管胃底静脉曲张，易导致皮肤粘膜出血、消化道出血等;同时患者行左髋内固定取出术+人工股骨头置换术，手术创伤大，术中截骨及扩髓，会导致切口出血渗血。该患者血红蛋白波动范围为77-102 g/L(正常值110-160 g/L)，血小板波动范围为45 - 71x l09/L(正常值100- 300×l09/L).所以做好出血的预防及护理极为重要。

　　3.1.1出血的预防措施(1)为了减少穿刺等治疗引起的出血，护士与医生沟通，请医生将各项血液化验项目集中开出，静脉穿刺时尽量缩短止血带捆扎时间。正常人穿刺点按压5 min已能有效预防皮下出血。但对该例患者我们除了延长按压时间至5 min以上，还注意按压方法，因为静脉穿刺时，皮肤的针眼与血管上的针眼不在一个点上，我们使用无菌敷贴用大拇指进行按压，通过增加按压面积提高按压效果。(2)床栏处用毛巾包裹，避免肢体碰撞引起出血。(3)上消化道钡餐造影示：轻度食管胃底静脉曲张，指导进食菜泥、肉末等软食，细嚼慢咽，咽下的食团宜小、外表光滑，避免带骨、刺、辛辣刺激、过热的食物。(4)避免腹内压剧增的动作：①保持大便通畅，指导患者指压迎香穴(迎香穴位于鼻翼旁开0.5 cm处)，患者同时用一手的拇指或食指顶端按压同侧的穴位处，以局部有酸胀感为宜，每次按摩2 min，每日早、中、晚各一次，配合神阙穴中药贴敷，以利于肠腑传导，促进排便。②保持室内空气新鲜，每天早、中、晚各开窗30 min;指导患者行闻花香式深呼吸运动，进行呼吸功能锻炼，避免呼吸道感染，导致咳嗽。(5)观察：神志、口鼻腔粘膜、大小便颜色等。(6)做好输红细胞、血浆、血小板的护理。患者住院期间，未发生皮肤粘膜出血、上消化道大出血等。

　　3.1.2低血容量的护理患者术日12：00回室时：BP:105/65mmHg，P:82次/分，R:22次/分，Sp02:97%，予吸氧2Umin、心电监护、补液、抗炎等治疗处理;14：00观察患者切口敷料有渗血，负压引流出血性液体200 ml，BP：102/62 mmHg，P：84次/分，R:22次/分，Sp0：：97%，采取夹闭引流管，观察切口敷料情况，加快补液速度80滴/分等处理;16：00观察患者切口敷料渗血约200 ml[失血量=(有血敷料重一千敷料)÷l.057]，BP:100/58 mmHg，P:87次/分，R:23次/分，Sp02：970/o，尿量：25 ml/h，医嘱给于切口换药，用腹带适当加压包扎髋部，开放切口引流管(不用负压)，急查血常规、凝血，申请输血;17：30观察患者切口敷料仍有渗血，引流50 ml，BP：98/55 mmHg，P:99次/分，R:24次/分，Sp02:95% ,HB:74 g/L, PLT:52xl09/L, FIB: 1.87 g/L，休克指数：1.O(失血量200/0 -300/0.约500-1 500 ml左右)，我们迅速给予(1)两条静脉通路补液，一路快速输入平衡液1000 m1,80滴/分，一路输入红细胞悬液1.5 u，血浆250 ml，血小板1个治疗量;(2)观察患者皮肤色泽、肢端温度、意识、腹部体征，密观察尿量、尿色、性质，并做好记录哺3;(3)注意保暖，氧流量调至4 L/min.监测生命体征ql/2h，发现异常及时报告医生。

　　患者4h后(21：00)生命体征逐渐稳定，BP:109/62 mmHg，P：82次/分，Sp02：98%，R: 23次/分，复查HB:96 g/L，PLT: 71×109/L，尿量≥30 ml/h。

　　3.2营养支持患者BMI( kg/m2)指数为19，体重不足;血红蛋白波动范围为77-102 g/L(正常值110-160 g/L)，白蛋白波动范围为23.4-35.9 g/L(正常值35-55 g/L);住院患者养风险筛查NRS2002评分为4分，存在营养风险。原因有：(1)患者肝硬化营养代谢、吸收障碍;(2)骨折后营养流失多，需求增加;(3)患者食欲差、进食减少。患者营养不良可显著延缓伤口愈合，降低机体免疫力，也是增加肝硬化并发症发生的一个重要因素。邀请消化专科护士护理会诊，科室护士查阅文献资料，为该患者制定了个性化详细的护理措施：

　　3.2.1动态观察生化指标根据医嘱做好红细胞、血浆、白蛋白、血小板的输注，纠正贫血、低蛋白、低血小板。

　　3.2.2营养支持(1)近期的临床试验表明，接受肠外营养的外科患者可减轻腹水或感染的发生。根据医嘱给予静脉补充支链氨基酸和丙氨酰谷氨酰氨;(2)肝硬化患者，肠内营养可以改善患者的营养状态及肝功能，减少并发症，延长生存期。肝脏是体内蛋白质代谢的主要器官，合理供给蛋白质饮食可提高体内蛋白合成，有利于腹水的消退。指导患者蛋白摄入1.2 g/( kg·d).每日进食富含碳水化合物的饮食4-6餐，高维生素、低盐低脂易消化饮食，指导多食富含钾的食物，如柑橘、海带、木耳、香蕉等，指导患者盐的摄人2 g/d，使用控盐勺，避免进食过多盐，引起钠水潴留，加重腹水。因患者使用利尿剂，要定期复查电解质，根据结果调整食盐的摄入量，防止低钠血症，同时还要防止低钾低氯症。进水量限制在1 000 ml/d左右，指导患者用有刻度的奶瓶作为饮水杯，既可以量化饮水量，又不受体位限制，喝水时不会引起呛咳。

　　3.2.3多团队合作 护士与医生、营养师、膳食科、患者及家属，交流沟通，共同制定个性化的一周饮食单。经过积极的营养支持，患者安全渡过围手术期，无并发症发生，出院前血红蛋白102 g/L，白蛋白35.9 g/L。

　　3.3 DVT的预防及护理据报道，骨科大手术后未采取预防措施.DVT发病率高达47.1%。患者人院时双下肢血管彩超示：左下肢胭动脉、胫后动脉血流速度较低，Autar评分12分，属于中危患者。遵照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》进行综合预防。

　　3.3.1基础预防措施(1)抬高患肢20 cm，以减少肿胀，增加静脉回心血量，防止深静脉回流障碍;(2)保证充足的血容量：及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，以改善营养状况，提高机体的抵抗力。因该患者肝硬化腹水，鼓励患者适当饮水，控制在1 000 ml/d。有计划地使用并保护静脉;(3)患者入院后给予早期采取股四头肌舒缩练习以及踝泵运动。术后鼓励患者麻醉消失后进行下肢的足背伸、跖屈运动和股四头肌等长收缩锻炼，每日3次，每次20组[13]。

　　3.3.2物理预防措施术后第3天遵医嘱给予艾灸盒足底涌泉穴位艾灸，每日两次，可温通经络，促进下肢血液循环，调和气血。患者D-_聚体波动范围为2 100-7 540 yg/L，D-=聚体增高表明体内可能处于高凝状态。该患者血小板波动范围为45-71xl09/L(正常值为100 - 300×l09/L)，使用抗凝药物会导致出血，所以医生权衡利弊未使用抗凝药物。做好患者围手术期预防血栓的基础护理尤为重要，患者住院期间未发生DVT，做好出院宣教，告知家属出院后预防血栓的重要性。

　　3.4康复护理人工股骨头置换术是一种关节重建手术，要恢复关节的功能，提高手术的成效，康复训练显得相当重要。护士采取动作示范与个体指导相结合的方法，指导患者进行术后康复训练，康复训练程序分为i个阶段：第一阶段肌力训练，术后1-2 d，指导患者行踝泵运动，股四头肌、胴绳肌、臀肌收缩训练、监测肢体及双上肢肌力练习，5-10个为1次，10次为1组，每天50组;第二阶段关节活动范围训练：术后3-5 d，直腿抬高运动、屈髋、屈膝运动、髋关节伸直、外展练习，以主动为主，被动为辅，以患者不感到疲劳为宜，每天10次/组，2组/d;第三阶段坐位、站立与行走训练，从术后第6天开始，由卧位到坐位、坐位到站立、站立到行走以及平衡能力、日常生活自理能力训练拄助行器患肢不负重到负重，循序渐进。患者住院期间能很好配合康复训练，出院前能在护士的协助下，扶助行器床边站立行走，确保患者出院前掌握锻炼方法，出院后电话随访指导其继续康复训练。

　　4护理体会

　　该患者股骨颈骨折术后骨不连同时合并肝硬化，由于肝硬化导致血小板减少、食管胃底静脉曲张，加上左髋内固定取出加人工股骨头置换术，手术创伤大，由于预见性护理实施不到位，导致低血容量的关注度不够，因此，做好m血的预防及护理至关重要;科学、合理的营养支持，改善患者的营养状况，为耐受手术提供重要保障。DVT预防优于治疗，针对该患者存在出血高风险和血液高凝的治疗矛盾，采取中西结合的防栓措施十分必要。由于该患者病情较为复杂，我们护理过程不能仅仅局限于专科护理，要提升患者整体护理意识，经过术前、术后我们严格和科学的护理，从而使患者术后恢复良好，避免了并发症的发生，取得了满意效果。

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