Ⅲ型肩锁关节脱位合并冠心病患者带袢双纽扣钢板

　　Ⅲ型肩锁关节脱位合并冠心病患者带袢双纽扣钢板

　　内固定术的围手术期护理

　　司 华1 徐俊昌2

　　摘要总结了合并冠心病的RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者的围手术期护理措施，包括术前护理、术后护理和出院指导。结果，手术均顺利完成，未发生严重并发症，术后复查X片显示肩锁关节间隙恢复正常。所有患者均获得随访6-12个月，平均8.5个月，至末次随访时无肩锁关节松动或再脱位发生。肩关节Constant评分优良率为93.02%( 40/43)。认为针对合并冠心痛的RockwoodⅢ型肩锁关节脱患者制定围手术期系统的专科护理措施，可促进患肢功能恢复，减少并发症，使患者顺利度过围手术期。

　　关键词：肩锁关节脱位,冠心痛,康复护理,纽扣钢板

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018)18-0078-03

　　RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，由于喙锁韧带损伤致关节稳定性破坏，需手术治疗，带袢双纽扣钢板重建固定术模拟人体解剖特点重建喙锁韧带，具有手术简单、复位稳定可靠、临床并发症少等优势711，目前被认为是金标准。随着我国进入老龄化社会，中老年RockwoodⅢ型肩锁关节脱位合并冠心病患者在临床较为常见，严重地影响患者的生活和生存质量，安全、有效的复位固定手术是治疗此类患者的迫切愿望。但此类患者的围手术期处理，仍是一个巨大的挑战。2009年6月- 2017年6月本院共收治合并冠心病的RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者43例.在围手术期积极实施了一系列护理干预措施，疗效满意。现将护理体会总结如下。

　　1临床资料

　　1.1 -般资料选择2009年6月-2017年6月本院收治的合并冠心病的RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者43例。人选条件：(1)临床表现：肩锁关节部位肿胀，喙突和肩锁关节压痛，肩锁关节弹性固定，琴键征阳性，肩关节活动受限。(2)肩关节前后位X线片示肩锁关节脱位，符合RockwoodⅢ型[21。(3)系3周内的新鲜性脱位。(4)根据心电图、24 h动态心电图、心脏彩超、冠状动脉CT、心肌酶检查结果确诊冠心病，但排除3月内的急性心梗。其中，男29例，女14例;年龄45-78岁，平均59.4岁;左侧20例，右侧23例;交通事故伤27例，自行跌倒摔伤3例，运动损伤2例，坠落伤1例。手术时间为伤后2-8 d，平均4.ld。

　　1.2手术方法患者人院后积极完善相关检查，请心内科、麻醉科等相关科室会诊，通过积极有效的措施控制病情，择期在颈从神经阻滞麻醉或全麻下行带袢双纽扣钢板内固定术，术毕返回病房给予心电监护、吸氧、镇痛、补液等治疗，加强局部换药、术后14 d拆线。

　　1.3结果手术均顺利完成，未发生严重并发症，术后即刻复查X片显示，肩锁关节间隙均恢复正常。所有患者均获得随访6-12个月，平均(8.5±4.3)月。本组手术时间42-69 min，平均52.5 min;术巾出血量60-120 ml，平均74.9 ml;住院时间5-17d，平均7.5 d。至末次随访时无肩锁关节松动或再脱位发生。肩关节Constant评分优良率为93.02%( 40/43)。

　　2护理

　　采取一系列护理干预措施，包括术前护理、术后护理、出院指导：

　　2.1术前评估 (1)详细询问、记录病史，包括：高血压、高血脂、糖尿病等;吸烟史;家族史;冠心病发作诱因。(2)完善各项相关检查，如心电图、24 h动态心电图、心脏彩超、冠状动脉CT、心肌酶等。(3)给予心电监护，评估各脏器功能及耐受手术、麻醉情况。(4)评估手术区皮肤情况。

　　2.2术前准备患者戒烟、戒酒，常规备皮，备血、术前6 h禁食水、留置尿管，术前ld行抗生素过敏试验，术前30 min使用抗生素一次。

　　2.3术前心理干预肩锁关节脱位多系突发事件，肩关节功能受损，自理能力下降，患者角色转换突然、对手术缺乏了解;合并冠心病，担心自身承受能力，恐惧疼痛、担心疗效、对术后功能康复存在忧虑。针对性别、年龄、生活习惯、文化水平、社会阶层等认真分析患者的心理状态，采取个性化的心理护理，耐心地向患者及家属介绍此项手术系微创技术、康复时间短、较小影响美观，用治愈病例积极引导病人配合治疗，使患者以轻松的心态配合手术。

　　2.4术后监测生命体征术后给予持续吸氧2 I/min、心电监护，密切观察生命体征变化，控制血压，如果出现胸闷、憋气、心前区不适症状，遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服等相应处理。

　　2.5术后伤口干预术后24 h内使用抗生素预防感染;注意观察伤口情况，术后24 h拔除引流片，若发现渗血、渗液时，及时更换敷料;术后3天局部给予理疗(创伤疼痛快速愈合仪，长沙邦仁医疗设备TFY-1)，促进伤口愈合。

　　2.6术后疼痛干预术后患肢三角巾悬吊，限制肩关节外展活动。为了避免疼痛引发心脏不适，采用视觉疼痛模拟评分对疼痛进行评价，在全部使用止痛泵的基础上，轻度疼痛通过与患者交谈、听音乐分散注意力，缓解疼痛;中、重度疼痛者再给予相应止痛处理。在使用过程中加强对患者及家属相关知识培训，加强巡视，护患共同参与管理，确保止痛泵的使用安全有效，避免使用止痛泵后出现恶心、呕吐症状发现问题及时汇报医生并做出相应处理。

　　2.7饮食干预组织修复、切口愈合、功能恢复、手术并发症的发生和治疗效果都与患者的营养状况息息相关。根据患者的口味和基础疾患，结合术后恢复情况订制个性化食谱，原则为术后常规禁食水6h，首次进食以流食为主，前3d以清淡可口、易消化的软食为主，逐渐进食高热量、高蛋白质及富含纤维素和大量钙质的食物，避免摄入辛辣、刺激性大及油腻食物，戒烟、酒。鼓励患者多晒太阳，日光中的紫外线可间接促进肠道对钙磷的吸收，促进骨的钙磷代谢，加速骨修复。

　　2.8术后功能锻练术后常规前臂吊带悬吊保护3周，避免负重。遵循主动参与的个体化原则，术后第2日始在健侧上肢辅助下进行患肩被动练习，包括外展、后伸、内收、前屈的“钟摆”锻炼和肩关节上举“爬墙”运动，在练习的过程中要缓慢轻柔，幅度不宜过大，每天1-2次，每次30 min，并逐步过渡到主动练习：术后6-8周开始肌力康复锻炼，术后3个月可恢复日常活动。

　　2.9出院指导 (1)继续服用治疗冠心病专科药物，保持大便通畅，避免用力造成心前区不适。(2)详细告知注意事项，随访6个月，每月1次，纠正运动误区并摄患肩X线片。(3)向患者及家属讲明肩关节功能锻炼的重要性、遵守循序渐进的原则及阶段完成目标，禁忌用患肢支撑身体，谨防因体位变动不当而造成再脱位。(4)袢钢板体积小、生物相容性好，待关节韧带愈合后不用二次手术取出内固定物。

　　3讨论

　　肩锁关节脱位临床较为常见，致伤机制分为直接暴力与间接暴力，以直接暴力多见。肩锁关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带是维持肩锁关节稳定的重要解剖结构，Ⅲ度脱位时上述三个结构严重受损。多数学者主张，一旦确诊应手术治疗，手术目的主要是恢复喙锁韧带、肩锁韧带，保证肩锁关节的稳定性。由于冠心病患者的生理特点，对治疗提出了更高的要求，原发病围手术期的处理、术前仔细评估、手术时间、疼痛处理、功能锻炼均是需要考虑的问题，尽可能避免出现心脏并发症。护理是康复医学不可分割的重要组成部分，对此类患者采取合理有效、专业细致的护理干预和全面的早期康复训练指导尤为重要。在基础护理之外应用各种护理技术，对患者进行干预，努力挖掘患者心理上、躯体上的自立能力，根据临床经验制订出个性化的护理措施。心理干预贯穿治疗始终，取得患者的配合，在受伤早期关节内与关节外软组织尚未形成粘连或粘连尚未纤维化之时，正确地、大限度地进行功能锻炼，松解粘连，牵伸挛缩组织，改善血液、淋巴循环，使组织修复和关节功能恢复同步，避免因关节粘连导致术后关节僵硬，减少并发症和关节功能障碍。

　　总之，针对合并冠心病的RockwoodⅢ型肩锁关节脱患者制定围手术期系统的专科护理措施，可促进患肢功能恢复，减少并发症，使患者顺利度过围手术期。

　　参考文献

　　[1] 林奇生，王一民，曾瑞芬，等，双Endobutton技术治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位疗效观察[J].临床和实验医学杂志2017，16(7)：680-683.

　　[2]闭永杰，邓明，余文君，肩锁关节脱位临床诊断与分型[J].大众科技，2017，19(2)：53-56.

　　[3]胡阿威，夏成焱，夏春明，等.锁骨钩钢板与双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较[J川盎床骨科杂志2017,20(1):111-113,116.

　　[4] 顾爱焕，辨证护理干预在肩锁关节脱位术后中的应用[J]当代护士(中旬刊)，2012，6:84- 85.