持续质量改进在降低脆性糖尿病低血糖发生率中的应用

　　持续质量改进在降低脆性糖尿病低血糖发生率中的应用

　　潘杞

　　摘要 目的探讨持续质量改进在降低脆性糖尿病低血糖发生率中的应用效果。方法 选择内分泌科2016年8月- 2017年5月住院的脆性糖尿病患者64例为研究对象，其中33例患者为对照组，31例患者为观察组。对照组采用常规的护理方法，观察组实施持续质量改进的护理方法，比较两组患者低血糖的发生率。结果 实施持续质量改进措施6个月后脆性糖尿病患者低血糖的发生率从实施前的30.3%降低到9.7%，差异有统计学意义(Jp<0.05)。结论持续质量改进能降低脆性糖尿病低血糖的发生率，值得在临床上大力推广。

       关键词：持续质量改进;脆性糖尿病;低血糖;应用

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018)18-0045-03

　　脆性糖尿病又称不稳定性糖尿病，主要见于1型糖尿病和一些胰岛功能近乎衰竭韵2型糖尿病患者，因血糖控制不佳，容易反复发生低血糖和酮症酸中毒的两级分化的现象。一次严重的低血糖可抵消长期血糖控制平稳带来的益处，更严重者可以诱发心脑血管疾病的发生，造成心脑等重要器官的永久性损害，甚至危及生命纠。本研究将持续质量改进方法应用于预防脆性糖尿病患者低血糖的发生中取得了满意的效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选择内分泌科2016年8月- 2017年5月住院的脆性糖尿病患者64例为研究对象。随机分为对照组33例、观察组31例，两组患者在年龄、性别、病程、HbAlc等方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(表1)。患者纳入标准：①糖尿病诊断符合1999年世界卫生组织的诊断标准：②1型糖尿病，或者胰岛功能极差的2型糖尿病(空腹C肽< 0.2nmol/ml);③无严重的心、脑、肝、肾等并发症;④排除糖尿病的急性并发症如感染、酮症酸中毒、高渗状态;⑤除外糖尿病合并妊娠。

　　表1 两组一般资料比较 (x+s)

　　1.2方法对照组采用常规护理质量控制。观察组实施持续质量改进，方法如下：

　　1.2.1成立持续质量改进小组以护士长为主要负责人，全程监控质量。小组成员包括护理组长、糖尿病专科护士共7人。

　　1.2.2发现问题持续质量改进小组评估分析认为脆性糖尿病患者低血糖发生原因主要存在以下几方面：不能对脆性糖尿病患者进行个体化的健康教育，无法指导患者合理的进行饮食、运动及血糖监测;部分护士对脆性糖尿病患者概念不清晰及胰岛素注射方法不当;脆性糖尿病防治知识宣教不到位;治疗方案不当，医护沟通不畅;检查安排不合理：患者自身机体障碍因素，未能及时了解患者有无肝脏及肾脏并发症等。

　　1.2.3分析原因 (1)患者因素：因缺乏脆性糖尿病相关知识，在降糖过程中没有很好地配合医生进行规律的饮食及运动餐没有定时定量，使用饥饿疗法，运动过量等。(2)胰岛素治疗高度敏感：脆性糖尿病患者，机体对胰岛素敏感，小剂量胰岛素注射即可导致血糖的大幅度降低。(3)患者家属因素：部分患者拒绝医院的糖尿病治疗饮食，实行家庭送餐，因送餐时间不固定或片面追求血糖达标值而造成饭菜分量不足时，也会导致低血糖发生。(4)医护因素：①脆性糖尿病相关知识教育不到位：主管医生、责任护士未对脆性糖尿病患者进行个体化的健康教育。②治疗方案不当：低年资医生对患者的病情把握不当，降糖方案过强或用药频次、剂量不当，导致血糖过低。③医护沟通不畅：医护之间缺乏对患者的病情进行交流，医生在查房时，护士很少参加，医生根据病情下达医嘱后，护士由于对治疗方案不明确，病情不了解，只是被动地执行医嘱。患者出现特殊情况以及饮食、运动等非药物治疗方案执行有差异时，特别是在胰岛素注射过程中，护士接受医生信息迟缓，导致患者接受的治疗方案延迟或不当。④检查安排不合理：住院患者空腹进行抽帆项目后，立即拿着各项检查单到院内各辅助检查科室排队进行B超、X线、CT等相关检查，导致患者饮食无规律，甚至整个上午未进餐.m现低血糖反应。⑤胰岛素注射不规范：胰岛素注射装置、注射技术是使用胰岛素治疗的重要环节，在我国不规范的注射现象普遍存在，包括注射部位轮换不规范、注射笔用针头重复使用等，这些问题影响了胰岛素治疗的效果，从而导致部分患者血糖控制不达标。

　　1.2.4制定措施并实施

　　1.2.4.1个体化教育个体化健康宣教能够使患者及其家属更加系统、全面、正确地认识脆性糖尿病及其并发症，提高对脆性糖尿病低血糖症的正确认识和管理能力，主动积极地参与到脆性糖尿病低舡糖的防治过程中，使得脆性糖尿病的治疗获得更好的效果，并且使得低血糖症发生率明显降低。有研究表明与常规健康宣教相比，个体化教育能有效地降低低血糖发生例数，糖尿病患者对于低血糖症的相关知识知晓情况好于对照组。

　　1.2.4.2加强血糖监测 目前，血糖监测被公认为防治低血糖的主要手段。由于脆性糖尿病患者多为1型糖尿病及胰岛功能较差的2型糖尿病患者，反复多次出现低血糖后易出现无感知的低血糖症状。所以脆性糖尿病患者的血糖不宜控制太严格，运动前应监测血糖，若血糖偏低，则应少量进食后再运动。对易发生夜间低血糖患者，尤其是老年患者，除测量晨起空腹及三餐餐后血糖外，还应监测凌晨1：00-3：00的血糖。病程20年以上，反复发生低血糖的患者应加强高危时段(睡前、早晨空腹、午餐前)的血糖监测，及早发现低血糖。对于症状不典型或无症状的低血L糖应提高识别能力，可适当增加血糖监测的次数。

　　1.2.4.3血糖控制个体化严格的血糖控制会增加低血糖的风险，脆性糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标”。在临床工作中充分考虑患者年龄、病情、预期寿命、合并症、日常活动能力、健康状况等情况，血糖个体化达标的同时应兼顾心血管及低血糖的风险。

　　1.2.4.4合理用药脆性糖尿病患者应严格按照药物性能选择给药时间，服药后定时进食，避免服药后、进食前剧烈运动，不运动肢体注射胰岛素，联合应用降糖药要严密观察病情和血糖变化，避免同时使用诱发低血糖的其他药物。老年脆性糖尿病患者应尽量选择半衰期短、作用相对较弱的药物，皿糖控制目标应相对放宽，不应过分强调血糖达标而造成低血糖发生。

　　1.2.4.5规律进食饮食定时定量，戒烟酒，患者外…时应随身携带少量食物，如饼干、糖果等，控制饮食的关键在于控制总热量。教会患者了解血糖降到多少应加餐，学会选择加餐食品能正确掌握食物交换方法、食物升血糖指数的概念及应用、进食水果的原则，纠正饮食误区及不良饮食习惯，达到饮食治疗的目的。对于低血糖易发生在睡前的患者，可采取分餐制或睡前适量加餐，调整饮食结构，适当提高蛋白质及脂肪的含量，好是混合餐，以减少低血糖的发生。若患者凶感染、发热、腹泻、呕吐等因素导致进食量减少或不进食的情况下，及时告知医生，遵医嘱相应的减少降糖药的用量或暂停使用。

　　1.2.4.6适当运动根据患者的JfIL糖，指导患者适当运动，控制运动时间、强度、运动量，并且强调不空腹剧烈运动，运动时间相对固定，饭后th左右参加运动较为合适，以减少低血糖反应的发生：王贺佳等验证了计步器对于指导糖尿病病人运动的意义，可通过计算消耗，有效帮助评价运动强度，达到控制餐后血糖，减少低I血糖发生的目的|6]。注意外出运动时随身携带糖尿病卡(卡上写着自己的姓名、诊断、家人联系电话等信息)，运动后应做好运动笔记，以便观察疗效和不良反应。

　　1.2.4.7“医护一体化”管理模式 医生护士参与采取医护共同交接班、共同查房，共同管理病人，简化工作处理流程，使医护一体的临床管理模式贯穿病人住院的全程。程菊等研究表明科室开展“医护一体化”管理模式后，让护士们工作积极性上升，愿意更主动地去了解患者病情，通过加强与医生之间的沟通，做到信息共享，预先防范，干预后低血糖发生率明显下降。

　　1.3观察指标在整个治疗过程中均使用强生稳豪型血糖仪监测空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐前、睡前及凌晨IAM血糖值，观察低血糖发生率。低血糖诊断标准：患者出现心慌、饥饿感、出冷汗、手抖、头晕等症状，血糖≤3.9 mmol/L。

　　1.4统计学方法所有数据均采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(x+s)表示，组间比较采用￡检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　与对照组比较，观察组低血糖发生率明显降低(P<0.05)，详见表2。

　　表2实施CQI前后脆性糖尿病患者低血糖发生率比较

　　3讨论

　　持续质量改进的实施有效降低了脆性糖尿病患者低血糖的发生率。本研究结果显示：实施持续质量改进后，脆性糖尿病患者低血糖发生率由30.3%降至9.7%。说明通过持续质量改进的管理方法，医护一体化的模式，对脆性糖尿病患者实施个体化教育、加强血糖监测、规范化的饮食、运动、药物治疗等针对性强的措施，脆性糖尿病患者低血糖发生率有效降低。同时，也说明将持续质量改进应用于脆性糖尿病患者低血糖护理工作中是有效的、可行的，其结果值得在脆性糖尿病患者低血糖护理工作中推广应用。

　　参考文献

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　　[6]杨莉琴，陈静，何洪波，等.“医护一体化”模式在降低糖尿病低血糖患者发生率中的应用[J].齐鲁护理杂志，2015，21( 19)：10-13.