延续护理应用于压疮患者的研究进展

　　延续护理应用于压疮患者的研究进展

　　陆彩玲 梁妮 李伟霞何汉萍谭美玲

　　摘要延续护理是指专门的医护人员在患者出院后给予其转移性的、延伸性的护理服务。建立社区一医院一社区的双向服务模式，利用高速发展的信息技术，可解决病人出院后的护理延续问题。确立医院与社区卫生服务中心的关联，通过建立信息沟通交流平台，将压疮患者及压疮高危患者的信息发送至社区，畅通患者的信息交接渠道，实现患者信息和医疗护理服务的延续，对提高压疮患者及家属遵医行为、预防压疮发生、缩短压疮的愈合时间具有积极意义。

　　关键词：延续护理：压力性损伤;研究进展

　　中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1006 - 6411(2018)18 - 0007 - 04

　　延续性护理是整体护理的一部分及住院护理的延伸，使出院患者能在住院治疗后的恢复期中得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复，减少因病情恶化出现再住院的需求，减轻卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益。2011年，卫生部把延续性护理服务纳入了课题研究领域。压力性损伤简称压疮，是位于骨隆突处，医疗或其他器械下的皮肤或软组织的局部损伤。住院患者由于受到临床医护人员的精心照护，其压疮的发生得到了一定程度的控制。近几年统计数据得出87.30的压疮患者来自家庭和基层医院等，未入院在家治疗的压疮发生率为50%f3l，而4期非手术压疮患者愈合时间一般需要2个月以上，要在住院期间治愈压疮较为困难。因此，压疮患者多在基础疾病稳定、压疮创面尚未痊愈的情况下出院或转回当地医院，患者有很高的延续性护理需求。近年来压疮患者延续性护理的研究引起了临床专业人员和护理管理者的重视，压疮患者延续性护理的方式取得了一些进展，对提高压疮患者及家属遵医行为、预防压疮发生、缩短压疮的愈合时间具有积极意义。

　　1压疮患者的临床特点

　　压疮不是原发疾病，大部分伴随其他疾病。一旦发生压疮，不仅增加患者的痛苦和经济负担，还可能加重患者的病情甚至危及生命。张锦锦等对272例带有院外压疮的患者进行回顾性研究发现男性占65.40，女性占34.6%：平均年龄( 76.48+9.48)岁，80岁以上的患者占48.2%;90.100的患者都来自内科，比例较高的科室为呼吸科、神经内科、重症医学科，意识不清的占60.70.96.3%的患者合并慢性病，平均合并2-6种慢性病：5.50/0的患者身上无法计算压疮处数，3处及以上的压疮患者占32%，可计算压疮处数的患者共计601处，2.7%发生感染;易发生压疮的部位依次为骶尾、髋部、足跟、臀部、内外踝部，压疮分期以2期、深部组织损伤期、不可分期为主，面积大小不等，但压疮愈合计分量表( PUSH)面积评分为10分的创面占28.8%0。研究发现院外压疮患者一般情况和压疮创面情况有其特点，临床护理人员应结合其临床特点采取有针对性的预防措施。

　　2压疮患者的健康需求

　　临床压疮的发生大多与患者高龄、长期卧床、多种慢性器质性疾病、机体抵抗力低下、血管炎性疾病、肢体活动不便及局部长期受压、血液循环差、潮湿不沽等因素有关，在改善患者全身状况、治疗基础疾病的同时，注重受压局部及时定期减压、局部皮肤护理，可有效预防临床压疮的发生。许多患者及家属由于缺乏预防压疮的相关知识，护理不当造成压疮。徐晓晰等阳1调查发现门诊慢性伤口病人对健康教育内容的需求从高到低依次为伤口自我护理知识、饮食与营养指导、预防伤口感染方法、促进伤口愈合方法、康复功能锻炼、影响伤口愈合因素、伤口原因、并发症。调查结果显示，病人对于健康教育方式的需求呈多样性，门诊病人能接受的健康教育方式是个别指导演示。杨文君等对78名院外带入压疮脑卒中患者的主要照顾者的压疮防治知识及照顾行为进行调查，照顾者压疮防治问卷中，得分较高的为皮肤护理，压疮预防知识得分低，其次为发生压疮后的处理方法：照顾行为各维度皮肤护理维度得分高，翻身行为维度得分低，其次为创面护理维度。居家脑卒中患者皮肤护理现状不容乐观，其主要照顾者压疮预防知识及照顾行为有待加强。

　　3延续性护理的主要方式

　　3.1家庭访视、电话随访和护理门诊随访模式陈玉梅等旧1选择在院治疗的90例脊髓损伤患者，随机分为3组，每组30例，分别采用家庭访视(A组)、电话随访(B组)和护理门诊随访(C组)的方式施以延续性护理，结果显示：三种延续性护理方式均可明显提高患者的生存质量，但家庭访视的效果更好，可降低患者再次入院率及并发症。

　　3.2个体化教育方案模式周冬梅等采用方便抽样法选取伤口造口护理门诊就诊患者的照顾者46例作为研究对象，以随机数字表法将其分为干预组和对照组各23例。对照组接受门诊常规护理教育：干预组在门诊常规护理教育的基础上，实施个体化教育方案，为期3个月。在此基础上增加了对压疮患者的家庭访视，以主要照顾者照顾行为、照顾者为患者翻身和换药行为、患者压疮愈合率和再发生率作为评价指标。研究显示：个体化的教育方案可有效改善压疮患者居家照顾者的照顾行为，但其对促进压疮愈合、降低再发生率的效果需延长干预时间进一步评价。

　　3.3医院、社区、家庭的压疮管理模式从国外文献可以看出，社区护理发展完善的国家，如英国、美国、澳大利亚等，院前压疮的预防工作主要由社区护士与家庭医生完成，充分发挥护士在提高院前压疮防治护理效果的主导作用。林俊等对602例家庭老年卧床病人通过建立医院、社区、家庭老年卧床病人的压疮管理模式：培训社区护士压疮护理的相关知识及技能;提高病人、家属及照护者压疮预防意识及讲解相关知识;建立社区卧床老年病人压疮健康档案及进行针对性的健康管理等一系统措施，比较预防性健康管理前后卧床老年病人院前压疮发生率及院前压疮发生的部位、严重程度等情况。实施预防性健康管理后，社区卧床老年人院前压疮发生率、深部组织损伤期和不可分期的压疮发生率及骶尾骨压疮发生率明显下降。

　　3.4医院联合社区压疮管理网络模式杨雅等采用随机数字表法将58对压疮高危患者及其照顾者按人院顺序分为干预组与对照组各29对，对两组患者在住院期间进行统一、规范的健康宣教，出院后对照组采用常规治疗及护理，干预组纳入医院联合社区压疮管理网络进行干预，成立由伤口专科护士、压疮高危科室骨干组成的压疮管理督导小组，社区卫生服务中具备2年以上工作经验的家访护士组成压疮管理随访小组，由督导小组直接领导。每督导小组成员对应管理2-3位随访小组成员，每位随访小组成员负责管理自己辖区内居家老年压疮高危患者，构成级垂直管理构架。同时，医院护理部及社区卫生中心护理部分别对督导小组及随访小组工作进行监督与质量控制，组成压疮管理横向构架，由此形成医院联合社区压疮管理网络。首先建立压疮管理网络微信群，共享资料及疑难病例讨论;其次培训随访小组成员;后规定上门随访的内容及频率，随访小组成员接到信息上门随访，实地查看患者的居家环境，评估照顾者照顾行为水平并给予指导。研究结果显示：医院联合社区压疮管理网络有助于维持照顾者的压疮认知水平，改善照顾行为，降低压疮高危患者压疮的发生率。

　　3.5压疮伤口管理有研究表明：20%需进行长期家庭照护的病人受到压疮的困扰I13]。压疮一旦发生则花费巨大，给家庭、医院乃至社会医疗体系带来巨大的经济负担，严重影响病人的生活质量。

　　3.5.1伤口处理联盟刘淑兰115 以伤口造口门诊为中心、社区医疗机构为支点，构建伤口处理联盟。对联盟成员进行专业化培训和认证;组建多学科团队协作;通过标准化的信息采集，利用手机终端数据库上传信息，实施远程会诊，实现医院和社区之间双向转诊。在患者病情转为康复期时，将患者转诊到基层医院或社区进行处理，转诊时由伤口门诊治疗师详细交待病情并制定方案、指导处理。伤口处理联盟自创建以来共处理慢性疑难伤口近2万余人次，伤口治愈率为93.20'/0。双向转诊1000例次，使许多慢性难愈合伤口的患者享受到近距离、优质的专业化服务。伤口处理联盟能够加快各类伤口的规范化治疗，提高临床伤口处理水平和治疗效果;加强医院内部及与基层医院、社区医疗机构间的技术联系;降低伤口治疗师的丁作风险。但伤口处理联盟的实践仍处于初级阶段，所开展的伤口理论的学习和治疗实践受到多个方面的限制，如人力资源等。还需探索适合我国的标准化伤口处理联盟。

　　3.5.2医院一社区联合压疮护理小组 李晓萍等选取住院治疗且即将出院的脑卒中合并压疮患者100例。住院期间，两组患者均进行常规压疮护理;出院前、后，对对照组患者进行常规宣教和随访，观察组患者由“医院一社区”联合压疮护理小组提供延续性护理服务。首先，构建“医院一社区”联合压疮护理小组：由2名医院护理部人员、2名医院皮肤专科护士、6名社区护士组成，小组成员均进行集中培训。其次，出院前院内评估：出院前1-2 d，由皮肤专科护士对患者压疮状况进行ADL量表、Braden量表、压疮愈合评价量表评分，并通过信息平台中的双向转诊模块将结果传至相应社区卫生服务站：同时对患者及主要居家照护者进行压疮照护初级培训，内容同对照组。后，社区延续性护理：由社区护士根据双向转诊信息，在患者出院1周内进行入户随访，并根据制定的干预流程为其提供延续性护理服务。护理方案包括：专科护士与社区护士进行病情交接，并保持通话联系：社区护士按要求进行入户随访，对患者压疮愈合情况进行评分、换药;如遇到难以判断的压疮分期和处理方法，社区护士可通过电话或网络平台与专科护士进行信息交流，必要时可实施压疮护理会诊。对照组对压疮患者及居家照护者进行压疮照护者初级培训，包括压疮护理指导和干预措施宣教;出院后1周内，由医院护士进行常规电话随访，并针对患者及家属问题给予指导;出院后1、3、6个月，由医院护士进行电话随访，并解答患者及家属问题。结果显示：出院前两组患者压疮分期比较，差异无统计学意义：出院后1、3、6个月观察组患者压疮分期优于对照组。

　　4远程家庭护理

　　远程家庭护理是延续护理服务的补充和完善，节约了社会资源。美国门诊护理协会( American As-sociation of Ambulatory Care Nursing，AAACN)将远程护理定义为在护理实践中通过电子通讯技术的传输、管理和协调为服务对象提供的保健和护理服务。而作为远程护理中的远程家庭护理，其服务对象不仅是患者个人，还包括患者的家人。将患者家属动员起来，使之积极参与到患者的健康保健活动中是远程家庭护理的特点之。甘华秀等通过无线网络或手机上网交流平台(微信、QQ、邮箱等)，解决远距离的患者健康问题，对8例4期压疮患者实施远程家庭护理，患者中远程家庭护理时间长为8个月，短为2个月，7例为家属操作，1例为患者本人操作。外省2例患者实行全程远程指导，省内6例患者，平均来门诊复诊4次例愈合，l例好转。远程家庭护理突破了空间限制，能够帮助压疮患者延续居家护理，满足边远地区和行动不便患者对医疗保健的需求。田素萍等、引选择伤口门诊就诊的居家老年压疮病人46例(96处)为观察组，选择采用家庭参与式护理前在伤口门诊常规换药的老年压疮病人72例(138处)为对照组。主要方法是治疗师与病人家属通过微信或QQ方式建立联系，并将病人一般情况及压疮的基本资料等均记录在微信或QQ中。全部压疮均采用湿性愈合原理进行换药，通过培训病人的长期照护者，对照护者进行评估后，实施远程护理。研究结果显示，两组在换药早期(护理14 d、28 d后)的愈合效果没有差别，而在换药中后期(护理56 d、84 d后)观察组愈合效果明显好于对照组。远程家庭护理使压疮的延续治疗和护理在家完成成为可能，与住院治疗相比确实节省了医疗资源，方便了患者。但因医务人员很少或从未与患者直接接触，几乎所有的操作都是家属或患者自己完成，愈合的时间是否比住院治疗愈合时间长尚需进一步观察。由于病人的照护者大多数都不具备医学知识，还有相当一部分照护者文化程度较低，因此在实施家庭参与式护理的过程中，安全是首要考虑的问题。

　　延续性护理服务是一种新型的护理模式，在我国，有学者认为延续性护理服务主要是通过电话、电子邮件、家庭和社区访视等方式，以促进和维护患者健康为目标的护患之间互动护理方式汹]。延续性护理可帮助家属了解压疮的成因，提高家属对压疮的防范意识，避免家属陷入院外护理的盲目状态，提高其照护能力。随着医疗卫生改革的深入，在当今以慢性病为主的时代，医学整合让人们尝试寻找医疗新模式，为病人提供更廉价、合理的健康方案。常规的延续护理已不能适应社会发展，医院受人力资源限制也不能完全满足患者的需要，单纯的远程家庭护理虽然节省了人力、物力，但其存在的安全问题却不容忽视，目前社区护理服务还未完全真正涉及家庭护理，社区护士人力资源不足、知识结构尚有待完善。因此，建立社区一医院一社区的双向服务模式，利用高速发展的信息技术，解决病人出院后的护理延续问题很有必要。通过确立医院与社区卫生服务中心的关联，通过建立信息沟通交流平台，将压疮患者及压疮高危患者的信息发送至社区，畅通患者的信息交接渠道，实现了患者信息和医疗护理服务的延续、医院与社区之间的良性互动，避免了出院后护理服务的脱节，使社区护士能够有针对性地上门随访，有预见性地采取干预措施，使伤口的专业化处理从医院走向基层、社区和家庭。发展社区护理和医院到家庭的延续性护理是我国医疗改革的重要T作，可减轻病人的痛苦、减少医疗费用，同时可改善医疗环境、提高患者满意度。延续性护理服务处在开始阶段，需要医院的投入、患者家属的理解及社会力量的支持，才能使延续护理服务更加规范和完善，让更多患者得到专业化的延续服务。

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