危重病人护理风险评估的研究进展

　　危重病人护理风险评估的研究进展

　　马雪芩 左 艳 李 珍 田 莹

　　摘要危重病人由于病情危重，并发症多，护理难度大，存在较高的护理风险，应加强对危重病人的护理风险评估，有效规避风险，保证病人安全，、本文对危重病人护理风险评估的研究进展进行了综述，以期为危重病人护理风险评估相关研究提供参考。

　　关键词：危重病人：风险评估：综述

　　中图分类号：R459.7 文献标识码：A 文章编号：1006- 6411(2018)18 - 0004 - 04

　　护理风险评估是指通过对现存或潜在的风险进行分析，针对存在的风险问题，探讨、寻求护理风险的防范措施，尽可能减少护理风险的发生，以减少护理事故和护理纠纷。危重病人由于病情危重，护理难度大，存在较高的护理风险。马朋林等对中国重症加强治疗病房的危重患者安全性现状的多中心调查分析，显示危重患者正面临相对较高的医疗错误风险，其中护理错误占74.30/0，明显超过医疗错误。在危重病人护理工作中风险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存在，准确地作出风险评估，做好环节控制，才能有效地防范风险的发生，保证病人安全。目前，护理风险评估的研究日益受到重视，本文对近年来危重病人护理风险评估的研究进展进行综述，以期为危重病人护理风险评估相关研究提供参考。

　　1危重病人护理风险评估的意义

　　国际医疗卫生机构认证联合委员会( Joint Commission of In-temational，JCI)发布2017国际患者安全目标，其中“识别患者安全风险”为目标之一，旨在保障患者安全，关注患者安全关键环节，并提出安全管理改进措施。所以用心维护病人安全，是医疗重要的宗旨。在维护和促进病人的安全方面，护士发挥了至关重要的作用。危重患者的风险评估及护理安全在护理中起到重要角色，及时、高质量地完成防范护理风险是我们首要的工作目标。已有大量的文献资料支持风险评估可以提高护理工作的质量，减少护理不良事件的发生。如韦丙茹、王晓琴、杨素玲等在各自的文章中都肯定了护理风险评估在临床T作中的作用和效果。吴茜06j等通过构建高危风险预警预控体系，提高了护士风险管理意识，降低护理不良事件发生率，保障患者住院过程中的护理安全。

　　危重患者护理风险评估的运用不仅能有效的降低不良事件的发生，且能降低风险管理成本。李小燕认为正确的风险成本管理机制可以帮助管理者预测护理风险的发生，通过加强医院护理风险成本管理，显著降低了医院管理的风险护理成本，其中2010年仪器维护修理费用相比于2009年降低了9万元左右。

　　2护理风险的相关因素

　　风险可能存在于护理工作的各个环节，危重病人由于病情重，病情变化快，患者身上往往有带有多种导管，使用的仪器设备种类繁多，患者意识状态不佳导致患者依从性差，这些综合因素的作用，使得危重病人发生护理不良事件的概率高。影响护理安全的因素主要有患者因素、护士因素、管理因素和医生因素。

　　莫琴[8]等对宝安区基层医院护理风险的调查研究结果显示常见的护理风险类型是人力资源、患者服务与安全、物理资源：主要的护理风险因素为环境设备故障、职业安全、护患沟通、护理技术和用药安全;风险程度极高的护理因素5个，高风险因素9个，中风险因素2个。尹彩霞[91采用回顾性分析的方法将护理风险的因素分为：护理技术服务有关的因素、非护理技术服务有关和潜在医疗纠纷几部分，而护理风险评估被作为其中一个“非护理技术服务因素”。

　　3护理风险评估内容

　　魏欣把患者的风险因素分为：压疮的风险，深静脉血栓的风险，误吸的风险、非计划拔管的风险和泌尿系统感染的风险。吴茜等调查了我国110家二、三级医院住院患者护理风险评估表使用现状，结果显示临床使用多的护理风险评估表为压疮风险评估表，其次为跌倒/坠床风险评估表和导管非计划性拔管风险评估表。3.1压疮风险评估 危重病人由于频繁暴露于各种压疮危险因素中，极易发生压疮。因此加强对危重病人压疮风险评估，采取积极有效压疮预防措施，降低压疮的发生率至关重要。等调查研究显示重症医学科住院患者压疮发生率较高，Braden评分、意识、白蛋白、中重度水肿、休克、消瘦程度与住院患者发生压疮有关。临床公认并且较为常用的压疮风险评估量表为Norton量表、Braden量表、Waterlow量表等。Braden量表由于经过严格的信效度检验，被公认为现存的好的压疮评估工具之一，也是国内应用广泛的量表6。也有将两种量表结合使用的，患者入院2小时内完成压疮评估，Norton评分≤14分启用Waterlow量表评估。曹艳1181等测定和比较Braden量表。n量表、Waterlow量表3种压疮评估量表在肿瘤内科住院患者中的临床效度，结果显示Waterlow量表的灵敏度较好，建议对肿瘤内科住院患者使用Waterlow量表进行压疮危险因素评估。贾红影等介绍了我国目前的压疮评估方法不足的现状，应加强系统化培训、引导和监督压疮风险评估能力的实施。

　　3.2非计划性拔管风险评估危重病人由于病情需要，留置导管多，由于诸多因素的影响导致非计划性拔管风险较高。目前临床上并无系统、科学的非计划性拔管风险评估体系，包括一些重要的救命管道如人工气道的非计划性拔管风险评估也没有统一规范化的评估指引。张晓静等应用德尔菲法构建了住院患者非计划性拔管风险评估体系，可指导护士准确、快速了解住院患者非计划拔管的风险等级，重点关注高风险人群。何群芝制定完善《留置导管护理风险评分标准》，加强对管道护理风险评估和预见性护理干预措施，减少非计划性拔管的发生率。刘彩云等认为目前非计划性拔管风险评估表的使用较少，评估内容、危险分度均不统一，缺少相应敏感度和特异度报道，有待建立成熟的非计划性拔管风险评估表。

　　3.3静脉血栓栓塞风险评估静脉血栓栓塞(Venous Thrombo-emb。lism,VTE)是危重病人常见的一个严重并发症。徐园等调查外科患者深静脉血栓的预防现状及临床护士对深静脉血栓预防的认知情况，结果显示国内尚缺乏规范化的静脉血栓预防及风险评估指南。我国目前对VTE评估工具的研发并不多，多是对国外评估工具的验证、修订及临床应用。赵英娜认为国外形成的多个VTE个体风险评估工具均适用于特定的群体，尚无评估工具得到大量的前瞻性研究证明其在所有患者中的适用性，需要研制适合我国患者VTE风险评估工具。3.4其他风险评估，高明蓉等对ICU留置中心静脉导管的患者进行导管相关性血流感染( CRBSI)的专项风险评估并及时干预，有效降低危重症患者CRBSI的发生率。曹婷婷等进行ICU医院感染风险评价指标的权重分析研究，任广秀研究了阶梯型人机协调风险指标评估体系的构建，庄晓艳等进行了身体约束失效风险评估的研究，张金蓉研究临床给药护理风险评估及预警干预模式在降低给药风险中的临床作用。其他的风险评估还包括院内转运风险和窒息风险等护理风险评估内容。

　　4护理风险评估工具

　　4.1护理风险评估尺的研制和临床应用 王莉等设计出护理风险评估直尺，即将压疮、跌倒/坠床、疼痛评估项目的要点内容汇集一起并制作成直尺，并在全院ICU推广使用，提高了护士对护理风险的知晓率和护理风险评估的准确性，降低了压疮、跌倒或坠床风险的发生。张莉萍等设计并制作了包含患者疼痛、压疮和深静脉血栓风险评估的多功能评估工具尺，节省护士对病人进行风险评估时间，提高工作效率。

　　4.2危重患者护理风险评估单及观察记录单的设计与应用高秀敏等设计了《危重患者护理风险评估单》，包括日常生活能力( ADL)评分、压疮风险(Braden)评分、Morse跌倒/坠床风险评分、管道滑脱风险评分、病情变化评分，其他评分如GCS昏迷评分法等。王文杰[圳等设计的危重患者风险评估单及观察记录单，记录单包括“存在风险”和“防范措施”两个内容，根据危重患者特点设计有管道风险、坠床风险、跌倒风险、压疮风险、用具器械风险和其他风险等项目。

　　4.3构建护理高危风险预警预控体系 吴冬梅等在文献检索及访谈的基础上初步形成风险评估的指标体系，确定重症监护室患者护理风险评估指标，该包含有7个一级指标，35个二级指标。但是该研究只是构建了框架，即一级指标和二级指标，如何使用如何赋值还需要进一步研究，然后根据赋值将评估表应用于临床，检验其效度和信度，制订更加完善的、符合我国综合ICU患者实际情况的评估体系。吴茜等为建立住院患者护理高危风险预警预控体系，应用科学的风险筛选工具，包括护理风险评估单、六西格玛失效模式和改良早期预警评分表，筛选高危风险因子，评定风险等级，确定高危风险人群;应用视化管理理论结合信息化警示工具屏蔽高危药物风险，对输液进程进行实时监控;通过建立风险预控组织网络和高危风险监控系统实施高危风险的全面监控，护理安全路径和应急处理流程和不良事件上报系统实施风险预控。

　　4.4以信息化为载体的电子风险评估预警系统 建立电子风险评估预警系统。Jamileh Farokhzadian等认为临床风险造成了医疗系统的重大问题，严重影响病人安全与造成医疗保健的财政负担，临床上没有用于记录和分析医院的临床风险事件的电子系统，应引入临床风险管理( CRM)系统，通过有效整合临床风险管理并进行安全实践，以提高医疗质量和安全性。有学者以信息化为载体，建立电子风险评估预警系统。如诸海燕等建立了以信息化为载体的护理安全风险评估预警系统，通过电子病历系统和电子医嘱系统对病人存在的护理安全风险进行评估、识别、分析并进行预警，可以避免或降低护理不良事件的发生，保障患者的安全，同时可以提升医院的管理水平。 5护理风险评估中存在的问题吴茜等调查显示我国目前护理风险评估存在的问题有风险评估表的内容太多、太繁杂，部分实验室监测指标数据采集困难、滞后，多个风险评估表中相同指标重复评估等，建议“完善适用于我国的常见护理风险评估工具，加快护理风险评估信息化建设，构建多学科协作、基于循证的风险预控措施”。

　　综上所述，危重病人护理风险评估内容的研究日益增多，但许多评估内容指标还不成熟，目前研究尚缺乏完整性和实践性，使用的方法多是各个单因素独立使用，使得对患者的风险因子比较分散、不易掌控。故有待于加强构建全面危重病人护理风险评估指标体系，同时应用到临床中并进行效果评价，以期有效指导护理人员对危重病人进行全面系统的风险评估。

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