品管圈在降低住院患者留置鼻胃肠管意外拔管发生率中的效果分析

　　品管圈在降低住院患者留置鼻胃肠管意外拔管发生率中的效果分析

　　邹君俊徐海君

　　摘要 目的探讨品管圈在降低住院患者留置鼻胃肠管意外拔管中的作用。方法 采用回顾性对照研究，将2015年1—12月开展品管圈前留置鼻胃肠管的1907例患者作为对照组，将2016年1—12月开展品管圈后留置鼻胃肠管的1804例患者作为观察组，，比较两组意外拔管发生率。结果通过开展品管圈活动，住院患者鼻胃肠管意外拔管发生率从活动前的1.85%0降低至活动后的0.35%。(P<0.001)。结论品管圈活动对降低鼻胃肠管意外拔管发生率效果显著，并且能够激发临床护士的主观能动性，有助于提高护理质量。

　　关键词：品管圈;鼻胃肠管;意外拔管

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 16 - 0167 - 03

　　品管圈活动由日本石川馨博士创立，指由工作性质相近或相关的人自发组成，针对工作中的问题，运用品管七大手法探求有效对策，改善工作流程。近些年，随着品管圈在医院护理质量持续改进中的不断运用，激发了临床护士的主观能动性。本院导管护理小组结合临床工作中发现的问题，从2016年卜12月，将品管圈活动应用于降低住院患者鼻胃肠管意外拔管发生率中，取得满意效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取2015年1月~2016年12月在本院住院治疗且需留置鼻胃肠管的患者作为研究对象。纳入标准：①留置鼻胃肠管时间?24 h;②患者年龄≥18岁。排除标准：①患者存在精神疾病不能配合治疗;②原有鼻咽部疾患;③对胃肠管材质过敏。将2015年1～12月开展品管圈前留置鼻胃肠管的1907例患者作为对照组，其中男性1093例，女性814例;年龄27～91岁，平均年龄( 43.3±16.7)岁。将2016年1～12月开展品管圈后留置鼻胃肠管的1804例患者作为观察组，其中男性1011例，女性793例;年龄24—87岁，平均年龄(45.6±12.5)岁。品管圈开展前后两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2品管圈简介

　　1.2.1成立品管圈品管圈活动由导管护理小组发起，根据自愿原则报名，终确定品管圈成员共7人，其中副主任2名，主管护师3名，护师2名，由圈员投票选出圈长，通过“脑力激荡法”，选定圈名为“管安圈”。圈徽由四个紧挨着的拳头和导管围成的心形组成;象征着医、护、患、陪目标一致、紧密协作，共同保障导管安全与质量。

　　1.2.2主题选定固成员从导管不良事件中发现问题，分析全院导管相关危险因素，并根据上一年度全院各类导管留置情况，从上级政策、重要性、迫切性、可行性和圈能力方面进行评分，终确定“降低住院患者留置鼻胃肠管意外拔管发生率”为第一期活动主题。

　　1.3方法

　　1.3.1活动计划拟定此次品管圈活动为期l2个月，运用甘特图拟定计划表(图1)，并对圈成员进行分工，严格按照计划表开展活动。

　　1.3.2现状把握对2015年全院留置鼻胃肠管意外拔管不良事件发生经过进行回顾，共计鼻胃肠管留置总数为31372例次，发生意外拔管58人次，发生率为1 .85%0。从意外拔管时间段、科室、当班护士年资及拔管原因4个方面分析，发现意外拔管发生在夜班时段，监护病房、急诊病房、脑外科及工龄在1～3年的护士当班时的比例分别为65.5%，50%，63.8%。针对意外拔管原因进行分析(表1)，发现住院患者留置鼻胃肠管意外拔管的主要原因为：患者约束不到位，鼻胃肠管固定效果差，舒适度改变，共占87.9c/o，依据柏拉图八二定律将以上原因列为改善重点。目标设定将留置鼻胃肠管的意外拔管发生率控制在0.38%0。

　　1.3.3解析组织圈成员展开讨论并利用鱼骨图(图2)，从护士、患者与家属、用具、环节4方面对留置鼻胃肠管意外拔管的原因进行分析，后经讨论确定护士评估不到位、缺乏鼻胃肠管固定规范、患者舒适度改变、患者依从性差为改善方向。

　　表12015年留置鼻胃肠管意外拔管原因　　

　　1.3.4对策制定及实施明确目标后，全体圈成员通过头脑风暴拟定了相应的改善对策，具体对策如下。

　　1.3 .4.1学习风险评估工具针对护理人员对意外拔管风险评估不到位及缺乏防范意识问题，我们采用杜娟报道的导管滑脱风险评估表，组织全院护理人员学习该评分工具的使用方法与时机。导管滑脱风险度以评分累计分值分为I度(评分<8)、Ⅱ度(评分9～12)、Ⅲ度(评分>12)，根据导管滑脱危险度实施相应的护理措施，如：明确标识、妥善固定、加强宣教、床头放置提示牌、合理使用镇静及约束工具等。当危险因素有变动时，应及时评估。

　　1.3.4.2规范留置鼻胃肠管固定方法规范固定方法：取7 cm长的3M胶布，剪成“人”字型，末端保留3 cm不要剪开，将未剪开部分粘贴与鼻翼上，剪开的两分支分别由顺时针及逆时针方向粘贴于鼻胃肠管置入的刻度处;再取6～7 cm长的3M胶布，用高举平台法将鼻胃肠管固定在同侧面颊处，并建议3M胶布每3天进行更换以保证胶布黏性。圈成员还制作了《导管固定指导手册》，并通过护理部审核发放给全院护士以指导工作。

　　1.3 .4.3改良约束工具 目前临床上使用的约束工具多以包裹手部及腕部的方法来限制患者上肢活动，患者舒适性差，护士不能直接观察约束部位的情况。改良约束工具：采用带有衬垫的约束带约束患者手腕，再用自制的打满小孑L的透明软玻璃包裹患者的整个手及前臂，并用棉绳穿过若干小孑L后与约束带进行固定，透明软玻璃是根据患者前臂粗细由棉绳穿过若干小孔来调节松紧。在约束过程中大程度上减少了手部活动范围受限制，患者的手可以在约束用具内小范围的活动而不影响约束效果，患者及家属更容易接受，也便于护士对约束部位进行评估。

　　1.3.4.4舒适护理置管期间多数患者会发生口咽干燥、疼痛、黏膜损伤等，导致患者不能耐受而自行拔出胃管H1。因此，在置管时就应从置管的目的、留置时间等方面考虑，选择粗细适宜、材质柔软的鼻胃肠管。置管时用石蜡油充分润滑导管，避免损伤鼻咽喉部黏膜。置管后定期用复方薄荷油滴鼻液经鼻腔滴入缓解咽喉部不

　　1.3 .4.5健康宣教由于患者保护意识不强，缺乏有效沟通，且医护人员的健康宣教不到位，是导致意外拔管事件发生的主要原因∞1，以往的宣教主要是以口头宣教为主，患者及家属难以理解。通过制作统一的《鼻胃肠管宣教画册》，在黄管操作前与患者及家属进行充分沟通，图文并茂的解释留置鼻胃肠管的目的、重要性及发生意外拔管的危害，并在医院公众号平台推送《预防意外拔管APP》，提高患者和家属的依从性。其次，品管圈成员对陪护中心的人员进行预防意外拔管的针对性培训，提高其预防意外拔管的相关知识和技能。

　　1.3.4.6组织全院护士培训及考核导管护理小组在全院召开以“降低住院患者留置鼻胃肠管意外拔管发生”的主题活动，定期号召各科室的导管小组网络成员参加会议，将“管安圈”活动内容、实施策略要求及留置鼻胃肠管的标准护理流程与大家分享，会后要求各科室导管小组网络成员将会议内容、对策要求向所在科室人员进行传达，使全院护士都能知晓。定期对护士进行考核，确保护士能够按照留置鼻胃肠管的标准护理流程规范操作。

　　1.3.4.7加强巡视针对意外拔管高发时间段、高危科室及年轻护士，规范鼻胃肠管患者的交班流程，每班交接鼻胃肠管固定效果及在位情况，高风险患者加强巡视，使用导管观察巡视卡，及时发现患者自行拔管的危险因素。

　　1.4评价指标意外拔管发生率=同周期某导管意外拔管发生例数/统计周期内该导管留置总日数×1000‰;目标达标率：(改善后一改善前)/(目标值一改善前)×100%引

　　1.5统计学方法应用SPSS 17.0进行统计分析，计数资料用率(%)表示，采用X2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2效果评价

　　2.1有形成果 目标达标率为102%;两组留置鼻胃肠管意外拔管发生率比较，见表2。

　　表2 品管圈活动前后住院患者留置鼻胃肠管意外拔管发生率比较

　　2.2无形成果“管安圈”活动前后对各位成员从QCC手法、责任荣誉、活动信心、沟通协调、脑力开发、团队精神这6方面进行评分，每方面0—10分。分别统计各项总分计算出平均值并与活动前比较，见表3。

　　表3品管圈活动前后无形成果比较(平均分)

　　3讨论

　　近年来品管圈活动在临床护理、护理管理、护理教育等方面取得良好效果，能够解决临床工作中的护理难题，提高护理服务质量，促进优质护理服务的开展。留置鼻胃肠管是临床上常用的治疗途径，而鼻胃肠管意外拔管是护理工作中经常遇到的问题，意外拔管会影响治疗，给患者增加生理和经济上的负担阳1。本院导管护理小组自2016年1月开展品管圈活动，按照PDCA循环和运用基本品质管理工具，从临床护理的实际出发，由浅入深找出要因，制定了有效的对策，规范了留置鼻胃肠管的标准护理流程，使住院患者留置鼻胃肠管意外拔管发生率由1. 85‰降至0.35%。针对性的舒适护理以及改良约束用具的使用大程度缓解了患者置管后的各种不适，减轻患者痛苦，保障了睡眠的质量。其次，有效的健康宣教不仅让患者及家属理解了鼻胃肠管的重要性，更增进了护患之间的有效沟通;减轻了护士的工作量，缓解了工作压力，在提高护理质量的同时也提高了患者满意度。品管圈活动让圈成员自发地组织并参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权，发挥管理潜能I10。通过学习品管圈七大手法及各种图表的制作，提高了成员资料收集、分析统计、经验总结的能力。在品管圈活动中成员脑力激荡，畅所欲言，沟通能力、思考能力和创造能力都得到了激发，不仅锻炼了自身能力，发挥主观能动性，也在无形中提高了团队凝聚力。

　　4小结

　　品管圈活动的开展，降低了住院患者留置鼻胃肠管意外拔管发生率，提高了护理人员发现问题和解决问题的能力，也激发了护理人员主动参与管理的积极性，有利于全院实施科学管理，提高护理质量，在临床工作中值得推广。

　　参考文献

　　[1]赵庆华，肖明朝，刘捷，等，品管圈在护理质量管理中的应用现状[J].护理学杂志，2014，29(6)：94-96.

　　[2]许晨耘，符林秋，陈克妮，等以点带面全面推行医院护理品管圈活动[J].护理学杂志，2013，28 (13)：4-6.

　　[3]杜娟，住院患者导管脱落风险评估表的设计[J].华西医学，2015,30(7):1291-1295.

　　[4]姚晓丽，任玲.舒适护理对内镜黏膜下剥离术后留置胃管患者生理干扰的影响研究[J].护士进修杂志，2016，31( 22)：2031- 2034.

　　[5]成凯.长期留置胃管病人鼻咽部损伤的筛查与防护[J].护理研究，2015，29(7)：2678 - 2679.

　　[6]朱洁.留置胃管患者发生非计划性拔管的原因分析及持续性质量改进研究[J].当代护士(中旬刊)，2017，24(5)：119 - 121.

　　[7]么莉.护理敏感质量指标实用手册(2016版)[Ml.北京：人民卫生出版社，2016：157.

　　[8]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社.2012：12.

　　[9]张红娟，许丽丽，留置胃管的护理进展[J].解放军护理杂志，2010,27(6):834-836.

　　[10]章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用[J].中华护理杂志，2013，48( 2)：127 - 130.