1例ACS患者并发十二指肠杜氏病的临床护理

　　1例ACS患者并发十二指肠杜氏病的临床护理

　　王 飞

　　关键词：杜氏病;急性冠状动脉综合征( ACS);护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 16 - 0156 - 02

　　杜氏病(Dieulafoy病)又称胃肠黏膜下恒径动脉破裂，该病起病急、易反复，多数伴有失血性休克。杜氏病是引起致命性消化道大出血的少见原因之一，占急性上消化道大出血病因的0.3%—6.80/0，其好发部位为胃近侧端(约80%)，少数见于食管、十二指肠、空肠、回肠等部位。急性冠状动脉综合征( ACS)是临床常见的心血管疾病，ACS有效的治疗方式为经皮冠状动脉介入治疗( PCI)，且术后通常给予常规剂量抗血小板凝集药物以防止支架血栓的形成。但相关研究显示，抗凝药物的使用在防止血栓形成的同时也加大了出血的风险。临床上ACS患者行冠脉支架植入术后并发十二指肠杜氏病伴出血较为罕见，一旦发病，会给治疗和护理带来极大的挑战。本院消化内科在2017年2月16日收治1例经由心内科转入本科的ACS并发十二指肠杜氏病患者，经内镜止血术治疗和相关护理后出血停止，好转出院。现报告如下。

　　1病案资料

　　1.1 -般情况患者，男，53岁，小学文化，既往有高血压、冠心病史，未规律服药，无食物及药物过敏史，无家族史。转入本科前2d行冠脉支架植入术，术后予口服阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板治疗，术后第2天患者因解黑便3次(总量约800 ml)，伴有乏力、头晕、出汗、口渴、心悸、上腹隐痛等不适症状，怀疑并发杜氏病，遂转入本科。入科后测定血红蛋白水平59 g/L，红细胞1.76×l02个/L，白细胞10.44×l09个/L，大便隐血试验强阳性，B型尿钠肽水平5 pg/ml。

　　1.2治疗经过患者因“黑便一天”于2017年2月16日由心内科转入本院消化内科，给予抑酸止血、补液、输注悬浮红细胞及血浆治疗，停阿司匹林及替格瑞洛，改为氯吡格雷抗血小板治疗。2月19日患者解便血(总量800 g)，生命体征为心率120次/mm、血压90/56 mmHg，行急诊胃镜检查，显示十二指肠球部出血，确诊为杜氏病，之后给予内镜下钛夹止血，停用氯吡格雷，术后给予补液、输血治疗。2月24日患者再次解血便(总量1100 ml)，生命体征：心率110次/mln、血压86/53 mmHg，查血常规显示血红蛋白47g/L，并再次给予内镜钛夹止血，术后给予补液、输血治疗。2月28日复查血常规示血红蛋白73 g/L，大便转黄，继续给予氯吡格雷抗血小板治疗。3月2日复查血常规96 g/L，大便转黄。3月5日患者好转出院。

　　1.3治疗效果经过治疗，患者成功止血，并顺利出院。出院后随访半年，无复发。

　　2护理方法

　　2.1 消化道大出血的急救护理杜氏病的主要症状是反复发作性呕血和柏油样大便，严重者出血凶猛，可出现失血性休克，危及生命。该例患者转入本科后立即采取抢救措施启动应急预案。

　　2.1.1紧急输血处理患者立即头偏向一侧，采取中凹卧位，保证心、脑等重要脏器的血液供应;行交叉配血，加压输注悬浮少白红细胞4U，新鲜冰冻血浆800 ml。

　　2 .1.2外周血管护理患者外周血管条件差，迅速开通三条静脉通路，一路肘正中，一路左颈外静脉，一路右侧股静脉，采用18号留置针，快速补液，补充有效循环血容量，纠正休克症状。右肘正中静脉输注生理盐水100 ml+生长抑素3 mg以250 yg/h泵人维持，降低内脏血流量，左颈外静脉扩容补液，右侧股静脉加压输血。同时迅速置入尿管，见200 ml尿液引出，持续监测每小时尿量，准确记录出入量。患者在补液过程中遵循先晶后胶体，先快后慢的原则。

　　2.1.3生命体征监测 给予患者心电监护，严密监测生命体征，包括心率、血压、氧饱和度等。待患者生命体征平稳后，立即将电话通知内镜室做好急诊内镜相关准备，启动绿色通道，迅速转运至内镜室。

　　2.1.4 内镜手术护理

　　2.1.4.1心理护理详细给患者讲解有关疾病的知识、治疗方法及治疗中可能出现的副作用和需要配合的事项，说明心理、精神因素对疾病的影响等，以消除其思想顾虑和恐惧心理，使其积极配合治疗。

　　2.1.4.2术中护理帮助患者采取左侧卧位，双手于胸前交叉，双腿稍弯曲，以便于胃镜伸人。患者胃内注射肾上腺素和释放钛夹的同时严密脉搏、血压、呼吸以及注射部位的出血状况，同时严密观察患者生命体征和病情变化。嘱患者全身放松，在手术的过程中家属应陪伴在患者身边，以帮助患者减轻恐惧感。

　　2.1.4.3术中补液护理考虑患者已确诊为杜氏病出血，此次在积极补液输血抢救同时，待血压平稳后，根据患者心功能状态、血压、心率、尿量、血电解质变化情况及时调整补液速度，采用输液泵输注速度为250 ml/h匀速泵入扩容治疗，避免人工调节，影响血流动力学改变，造成血管压力过高，致使患者出血加重的可能。

　　2.1.4.4术后护理术后嘱患者保持卧床休息，注意保暖，避免用力，保持病房安静。为患者进行适量补液，以保持患者生命体征以及电解质的平衡。注意观察患者是否有黑便、呕血、血色素、上腹部胀满的情况，并准确的记录出入量。

　　2.2抗血小板药物用药护理PCI术后治疗和上消化道出血的治疗原则相悖。该患者的治疗以抑酸，补液和输血治疗为中心，同时兼顾PCI术后的治疗。

　　2.2.1合理用药①患者入科后第1次大出血后停服药物，主动告知患者停药原因，防止患者误解抗血小板药物的重要性以及停药带来的心里恐慌，造成情绪波动诱发其他并发症。同时责任护士每日严密记录患者心率、ST-T动态变化，观察有无胸闷、胸痛发生，警惕心肌缺血事件发生。②患者在第2次出血停止，大便转黄后，遵医嘱按时发放抗血小板药物氯吡格雷。由于患者既往遵医行为差，发放药物时再次强化药物指导，并督促服用。由于服用抗血小板药物会增加出血的风险，责任护士仔细观察患者神志、瞳孔、有无头痛不适等主诉，警惕颅内出血发生。

　　2.2.2交接班护理 责任护士交接班时应注意观察患者全身皮肤有无有无瘀点、瘀斑，但进行皮肤交接时翻身动作要轻柔缓慢，防止动作过快、过大诱发再出血。

　　2.2.3管道护理患者大出血期间留置管路较多，需严密观察穿刺点部位有无渗血，瘀斑，拔出留置管路时需按压10 min以上，防止皮下血肿。

　　2.2.4晨间护理晨间护理动作要轻柔，注意观察患者有无黏膜出血等临床表现。

　　2.2.5血常规及凝血功能监测 患者在院期间出血能得到及时观察和处理，无胸闷、胸痛症状发生，无牙龈出血等情况发生。2.3 出院指导PCI是治疗心脏血管疾病的有效方法，双联抗血小板治疗是预防术后并发症的关键，但在服药过程中极易引发黏膜损伤，造成大出血，危及生命。因此，应做好相应的出院宣教和随访工作，①出院时应指导患者合理使用抗血小板药物，使患者认识到抗血小板药物对疾病的发展和预后作用。②患者文化程度低，既往遵医行为差，告知患者遵医嘱服药的重要性，药物服用的方法，不可随意漏服和减量。③电话随访时通知定期复查血常规及凝血功能。④提高患者病情自我观察的能力，如出现鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑、尿血、头痛等症状时提示抗血小板药物引起出血，如出现胸闷、胸痛、气短、乏力等症状提示心肌缺血事件的发生，需立即就医。⑤不宜用手挖鼻，鼻黏膜干燥时涂香油，常修剪指甲防止抓伤，指导患者使用软毛牙刷，不食过硬食物。⑥由于患者既往有高血压病史，联合服用其他药物时应严格遵照医嘱，增加复查率。

　　3小结

　　杜氏病是消化道大出血的少见原因之一，虽然发病率低，但起病急，疾病部位隐匿，出血量大，易引起低血容量性休克。临床工作中杜氏病的抢救以止血为主，治疗中一方面需避免补液过多过快导致有效循环血量增加继而诱发急性左心衰，另一方面亦避免血管压力过高造成出血加重。本文所报道的个案病例的特殊之处在于为经过PCI治疗的患者，且使用抗血小板药物，这与杜氏病的治疗原则相悖，因此在护理过程中要准确评估患者病情，针对性地给予停药，严密观察病情变化，及时准确判断并迅速配合抢救治疗，合理补充血容量。后期护理过程中做好抗血小板药物的病情观察，出院时做好患者健康指导，可有效提高治疗效果，减少相关并发症的发生。

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