品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用王华锦

　　品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用王华锦

　　摘要目的探讨品管圈活动对降低透析过程中低血压发生率的效果。方法成立品管圈，确定“降低血液透析中低血压的发生率”为活动主题，进行现状调查、分析原因、设定目标值、制订对策并实施。比较实施品管圈活动前后低血压的发生率。结果开展品管圈活动后，血液透析中低血压的发生率从4.85 010下降到1.98%，活动前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 开展品管圈活动不仅降低了血液透析中低血压的发生率，同时还提高了圈员的团队精神和质量管理能力。

　　关键词：品管圈;血液透析;低血压

　　血液透析( hemodialysis，HD)过程中的低血压(Intradialytic hypotension，IDH)是维持性血液透析患者常见并发症之一，尤其是平均动脉压下降30 mmHg以上的低血压，对疾病的治疗效果产生不良影响。其表现为血压值与透析前相比，平均动脉压下降30 mmHg以上或收缩压下降至90 mmHg以下。典型症状有恶心、呕吐、头昏、眼花、打哈欠、出汗、胸闷，继而出现面色苍白、呼吸困难、肌肉痉挛、脉搏细数，严重者可出现晕厥、意识不清、大小便失禁等。低血压发生之后患者的全身循环状态发生改变，对疾病的治疗造成极大的影响。品管圈( quality controlcircle，QCC)全称品质管理圈，是由日本石川馨博士于1962年提出，指相同、相近或互补之公作场所的人们自动自发组成的数人一圈的小团体，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，运用品管圈七大手法来解决工作现场等方面发生的问题及课题。近年来，品管圈活动在我国护理临床上广泛应用，有研究认为，QCC的工作方法能有效挖掘护士的管理潜能，提高护士管理措施的执行力和依从性。本院血液透析室2016年1月成立品管圈，确立了“降低血液透析患者低血压发生率”为活动主题，取得了较好的效果，现报告如下。

　　1方法

　　1.1成立品管圈 由血液透析室8名护理人员和2名医生组成。其中主管护师3名，护师3名，护士2名，由1名本科学历的主管护师担任圈长，护士长担任辅导员，2名医生其中1名是副主任医师。在圈会上投票确定“净化圈”为圈名，其寓意是护士以净化血液为天职，用爱及关怀守护在每一位血液透析患者身边，使每个生命因爱而延续，并制作了圈徽。

　　1.2选定主题，拟定活动计划 由全体圈员通过头脑风暴，列出所有待解决的问题，并将其相似性分类成亲和图，再采用评价法对亲和图所总结出的问题就其迫切性、圈能力、上级政策、可行性4个方面分别打分，4项实得分之和为该问题总分(见表1)，终确定“降低血液透析患者低血压发生率”为活动主题，并绘制甘特图拟定了活动计划。

　　1.3现况把握圈员详尽列出了IDH原因。回顾性收集2015年6月1日~9月30日287位透析患者IDH的发生情况，全年共计透析10332次，发生501次，发生率为4.85%，具体原因见表1。

　　表1 血液透析患者透析中低血压发生的原因分析

　　查检数据表明，超滤过多过快、透析前应用降压药、透析中食、患者心功能不全、透析膜反应或过敏是血液透析过程中低血压发生的主要原因。根据80/20原则(即80010的结果是由20010的原因造成的)，得出主要的原因是前二者，故本圈改善的重点是超滤过多过快和透析前应用降压药。

　　1.4 目标设定通过品管方法的目标值设定公式，对每月低血压发生率进行了目标设定。目标值=现况值一改善值=现况值一(现况值×改善重点×圈能力)。在主题选定时根据得分，计算出本圈能力为73 010。改善重点即超滤过多过快(60.Oa/0)与透析前应用降压药( 21.00/0)的累计百分比(81.0%)。故本次活动的目标值即将血液透析过程中低血压的发生率降至4.85%一(4.85%×81%×730/0)=1.98%.

　　1.5原因分析解析明确目标后，圈员对改善重点项目进行展开，采用鱼骨图手法从护理人员、医生、患者和管理4个方面问题出现的原因进行分析，主要原因为：①在护理人员方面，护士经验不足、执行医嘱不严格、超滤设置错误、称重时护士不在场。②在医生方面，干体重评估不正确、设置参数误差、评估心功能不准确，称重时医生不在场。③在患者方面，干体重控制不佳、知识缺乏、患者衣物更换。④在管理方面，缺乏标准的工作流程、缺乏相关的培训资料、重视度不够。将以上所有原因进行评分，按80/20原则选定要因，得出要因是干体重控制不佳和标准的工作流程。对于透析前应用降压药引起的透析中低血压，也从以上4个方面分析原因，确定护理人员对患者的宣教不到位和患者依从性差为要因。2015年10月1日~11月30日对血液透析患者IDH发生次数及原因再次进行调查，做真因验证，经认真查检后得出4个IDH的真因，分别为患者干体重控制不佳;护士宣教不到位;缺乏标准的工作流程及患者依从性差。

　　1.6对策拟定、实施与检讨针对要因，全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策，并对每一对策可行性、经济性、圈能力等指标进行评分，按80/20原则共拟定4个对策进行改善实施。1.6.1 干体重控制不佳及采取的措施加强护患沟通、医患沟通、医护沟通，正确评估患者干体重医护人员要掌握患者每次透析前后衣服、饮食、大小便、睡眠等情况。制定健康教育计划，宣传干体重和血液透析的相关知识，可以发放小册子加强宣教，定期开展患者知识讲座，提高患者执行医嘱的依从性。患者自备血压计和体重计，随时测量，严格控制体重增长情况，了解自己的血压和体重，保证2次透析之间体重增长不超过干体重的3%~5%。

　　1.6.2宣教不到位及采取的措施加强患者及家属的健康教育，对患者及家属介绍有关IDH的相关知识，特别对老年患者、理解力较差的患者不厌其烦、不断强化，使他们真正理解。告知患者透析中不宜进食，如需进食者，可以进食面包、饼干等点心，血液透析过程中进食，时间选在血液透析开始后3h内。血压不高的患者应尽量避免在血液透析3h后进餐，以避免低血压的发生;当患者血压低于110/60 mmHg时，需劝导患者不要在血液透析过程中进餐。长期高血压患者透析中容易低血压的，指导其透析前不宜服用降压药，可以带来上机后根据血压情况，遵医嘱是否服用。饮食宜优质低蛋白饮食：透析3次/周的患者蛋白质的摄人量为1.5∥(kg.日)，透析21~1周的患者蛋白质的摄人量1.0^一1.2(kg.日)，50%—700/0为优质蛋白。1;6.3缺乏标准的工作流程及采取的措施修改称体重流程，严格执行将称重流程重新修改，更细化、更合理。所有血液透析患者称体重时必须有护士在场，护士长合理排班，专人负责称重。称重前询问并检查衣物更换情况，对衣服不一致的需称量衣物重量，所带食物也需称重，有需要入厕者，先入厕后称体重，以减少称重误差的发生。设计专用记录本，称重后及时记录，保证称重的正确性和准确性。科室制定合理流程，严格执行，定期对科室护士进行考核培训。

　　1.6.4患者依从性差及采取的措施加强患者及家属的健康教育，让患者及家属了解低血压发生的相关知识。加强护患、医护沟通，合理设置干体重，每次血液透析前后，责任护士对患者的体重、饮食、饮水、血压、睡眠、大小便等作全面的评估，特别对体重增长过多或过少的患者和血压一直较乎稳而近期血压波动较明显的患者仔细询问其原因，并与医生及时沟通，重新正确评估干体质量，确定超滤量。

　　1.7观察指标 比较实施前后患者低血压率，患者满意度。1.8统计学方法采用SPSS 18.0进行统计分析，计量资料用(孑±s)表示，采用t检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1有形成果收集2016年3月1日~6月30日血液透析过程中低血压发生次数，具体情况如下：共计287名透析患者，透析总数10337次，发生IDH共计199次，发生率为(1.92±0.21)，超过预期目标值0.06%，目标达成率100070，进步率为59.4%。患者满意度提高，见表2。

　　表2实施前后透析患者低血压发生率比较

　　2.2无形成果品管圈活动前后对每一位圈员就品管圈方法运用、团队精神、专业知识、人际关系、护理品质意识、脑力开发6个方面进行调查，均有大幅度提升。并计算平均分，活动前上述项目的分值分别为1.0、3.3、3.7、3.5、3.7、3.0分，活动后分别提高到5.O、4.3、4.0、4.8、4.8、4.8分。所有指标均有提高，尤其是在品管圈方法运用和脑力开发方面。

　　3讨论

　　血液透析患者的血压问题，一直是肾脏科医生护士密切关注的焦点。低血压是血液透析中一种常见的并发症，会影响到血液透析的正常进行，从而影响治疗效果。低血压如不及时处理可造成透析血流量不足，影响透析效果，还可诱发心律失常，加重肾脏缺血性损害等严重不良后果。本院血液透析室通过品管圈活动，发掘影响透析患者低血压发生的真因进行头脑风暴，利用三现原则调查真因，制定切实可行的干预措施，改进告知流程，加强对患者宣教和沟通，加强干体重干预和患者的依从性干预，本着一切为患者提供高质量血液透析的原则，发现问题，解决问题，终达到降低IDH的发生率的目标，提高尿毒症患者透析的质量和效果，延长患者的生命，改善患者的生存质量。

　　品管圈活动强调的是让所有护士自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权。其优势是每人都有参与决策和解决问题的机会，通过轻松愉快的现场管理方式，使护士在工作中获得满足感与成就感，从而提高工作积极性，达到提高护理质量的目的。本研究中应用品管圈活动不仅提升了圈员解决问题的能力，也提升了整个团队合作精神、自信心，从要我做到我要做，质量持续改进成为自发行为。

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