补液支持治疗对孕中期羊水过少孕妇妊娠结局的影响

　　补液支持治疗对孕中期羊水过少孕妇妊娠结局的影响

　　唐丽娟，吕小玲 兰溪市妇幼保健计划生育服务中心妇产科，浙江兰溪321 100

　　摘要：目的分析补液支持治疗对孕中期羊水过少孕妇妊娠结局的影响，为孕中期羊水过少的治疗提供理论依据。方法选取2014年7月-2017年7月兰溪市妇幼保健计划生育服务中心收治的200例羊水过少且未终止妊娠的孕中期孕妇为研究对象，根据补液治疗方法不同分为A组(120例)和B组(80例)，两组均常规给予复方氯化钠注射液、维生素(：、复方氨基酸注射液等静脉滴注，A组加用复方丹参注射液静脉滴注。两组孕妇均于疗程结束后行彩色多普勒超，测吐羊水指数( AFI)、羊水池大深度，并统计两组妊娠结局。结果两组补液治疗前AFI、羊水池大深度比较，差异均无统汁学意义(P>0. 05)。治疗后，两组AFI、羊水池大深度均显著增高(P<0.05)，且A组增高幅度显著大于B组(P<0.05)。。A组昝妇分娩孕周>37周的比例略高于B组，顺产率略高于B组，剖宫产、产钳助产率略低于B组，但差异无统计学意义。A组羊水污染、胎膜早破发生率明显低于B组，新生儿窒息、吸人性肺炎发生率明显低于B组(P<0.05)。两组胎儿窘迫、畸形等围生儿结局比较差异无统计学意义(P>O. 05)。结论补液支持治疗尤其是加用复方丹参注射液对改善孕中期羊水过少具有积极的作用，可一定程度延长孕周和降低不良妊娠结局。

　　关键词：补液支持治疗;孕中期;羊水过少;妊娠结局

　　羊水过少是产科常见的并发症，可发生在妊娠任何时期，通常指孕妇妊娠期间羊水量不足300 ml，临床发生率为0. 40'/0~4U/o¨。羊水过少的原因包括胎盘功能异常、胎儿畸形、过期妊娠、子痫前期、胎儿官内发育迟缓等，可严重影响妊娠结局，使剖宫产率增加，并可导致围生儿预后不良，如胎膜早破、新生儿呼吸窘迫综合征等，使围生儿病死率明显升高心3。因此，寻找治疗羊水过少的有效方法对改善妊娠结局，降低围生儿病死率至关重要。以往临床对此多采取终止妊娠，而早期即有部分临床学者对该处理方案存在较大争议。目前，大部分医师更倾向于采取静脉补液的保守支持疗法，尤其是针对孕晚期羊水过少者进行补液支持治疗，但对于该疗法的临床研究仍相对缺乏。本研究分析补液支持治疗对妊娠结局及围生儿预后的影响。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料 选取200例2014年7月- 2017年7月兰溪市妇幼保健计划生育服务中心妇产科收治的羊水过少且未终止妊娠的孕中期孕妇为研究对象，根据补液治疗方法不同分为A组(120例)和B组(80例)。A组年龄22~39岁、平均(32. 56±5. 22)岁，孕次O~3次、平均(2.23 +1. 04)次，产次0~3周、平均(1. 28+0. 20)次，羊水过少发生孕周25～32周、平均(29. 24 +2. 19)周，受教育年限6~ 16岁、平均(14. 21±2.17)年;B组年龄22~ 39岁、平均(32. 41+4. 84)岁，孕次0~3次、平均(2.70±1.21)次，产次0~3岁、平均(1. 20±0. 19)次，羊水过少发生孕周20~34周、平均(29. 55±3.37)周，受教育年限7~16年、平均(13. 88+2. 24)年。两组孕妇基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：参考《妇产科学》(第8版)中羊水过少的相关标准H]，通过B超检测羊水指数( AFI)与羊水池大深度(羊水大暗区)，其中AFI正常参考值8.0~18.0 cm，AFI≤8.0、≤5.0分别为羊水过少临界值、绝对值;羊水池大深度≤3 cm、≤1 c.m分别为羊水过少临界值、绝对值。本次研究以临界值标准选取羊水过少患者。纳入标准：①年龄20~40岁;单胎;③常规B超检查、胎盘位置、胎儿发育等各项检查均正常;④于孕20~ 34周出现羊水过少;⑤孕妇及家属对本研究的目的和意义知情，并自愿参与;⑥孕妇及新生儿出院后随访资料完整。排除标准：①经临床检查确诊的宫内感染、胎儿畸形、胎儿结构异常、先心病、胎儿染色体异常、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等;②合并心肺疾病、其他严重系统疾病、血液和恶性肿瘤疾病;③有孕前及孕期特殊用药史、既往早产史及不良妊娠史;④有精神疾病史及认知功能障碍;⑤对本研究相关药物过敏。本研究获得医院伦理委员会批准。

　　1.2 1.2方法两组采用不同的静脉补液办案治疗。组：给予1 000 ml复方氯化钠注射液(国药准字H61023378，陕西省康乐制药厂)，500 ml 5%葡萄糖注射液(国药准字H61023243，西安万隆制药股份有限公司)+ 20ml复方丹参注射液(国药准字253020195，大理药业股份有限公司)，500 ml 5%葡萄糖注射液+lg维生素C(国药准字H51020211，四川逢春制药有限公司)，500 ml 5%葡萄糖注射液+250 ml复方氨基酸注射液(国药准字H19999206，金陵药业股份有限公司福州梅峰制药厂)，静脉滴注，1次/d，7d为1个疗程，治疗1—2个疗程。B组：给予1 000 ml复方氯化钠注射液，1 000 ml 5%葡萄糖注射液，500 ml 5%葡萄糖注射液+lg维生素C，复方氨基酸注射液250 ml，静脉滴注，1次/c1，7d为1个疗程，治疗1～2个疗程。期间嘱孕妇多喝水。

　　1.3观察指标治疗疗程结束后所有孕妇均接受彩色多普勒超声检查以筛查胎儿各主要脏器结构，如心、肺、泌尿系统等，并测量AFI、羊水池大深度。并统计两组妊娠结局，包括分娩方式、并发症及围生儿结局。

　　1.4统计学分析本研究相关数据选用统计学软件

　　SPSS 19.0分析和处理，计数资料以百分率(%)表示，数据比较采用疋2检验;计量资料以(x+s)表示，数据比较采用f检验;以P

　　2结果

　　2.1 两组补液治疗前后AFI、羊水池大深度比较补液治疗前，两组AFI、羊水池大深度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组AFI、羊水池大深度均显著增高，与补液治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且A组增高幅度显著大于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　表1两组补液治疗前后AFI、羊水池大深度比较(x+.s，cm)

　　2.2 两组孕周延长效果比较A组孕妇分娩孕周>37周的比例[ 50. 83%(61/120)]略高于B组[43. 75%(35/80)]，但差异无统计学意义(X2=0. 965，P>O. 05)。

　　2.3两组妊娠结局比较A组顺产率略高于B组，剖宫产、产钳助产率略低于B组，但差异无统计学意义(P>0.05);但A组羊水污染、胎膜早破发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　表2两组分娩方式及并发症发生情况比较[例(%)]

　　2.4 两组围生儿结局比较 A组新生儿窒息、吸人性肺炎发生率明显低于B组，差异有统计学意义( P<0. 05);两组胎儿窘迫、畸形等围生儿结局比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

　　表3两组围生儿结局比较[例(%)]

　　3讨论

　　近年来，临床已有大量荟萃分析证实宫内感染、妊娠期并发症及合并内外科疾病等可引起妊娠孕中期羊水过少，但单纯妊娠中孕期羊水过少的发生率逐渐增加的原因尚在不断探索中，大多数妇产科临床医师总结可能与以下原因有关。①生活习惯，随着现代生活节奏的加快促使孕妇的饮食理念与习惯逐渐发生变化，当机体摄入水量减少时可导致潜在的轻度脱水和母体血容量不足，增加血液黏度，血流速度减慢，进而可引起胎盘血流灌注量和胎儿脐血流下降，胎儿肾小球血流灌注减少，终减少羊水生成;②心理状态，目前孕妇来自家庭、工作、社会等各个方面的压力逐渐增加，容易出现精神高度紧张，产生焦虑、不安等负性情绪，体内激素分泌如肾素一血管紧张素一醛固酮等可随之出现异常，并引起儿茶酚胺分泌增多，诱发胎盘血管内皮细胞受损、胎盘血流量下降、供血不足，终导致胎盘功能受损，羊水生成量减少;③环境污染，社会经济飞速发展的同时生活环境恶化的矛盾日益尖锐，空气污染、水污染及食品污染等可能增加孕妇接触有害、有毒物质风险，严重影响胎盘发育与功能维持，导致胎盘功能不良，终诱发胎儿慢性缺氧和羊水生成减少;④生育年龄普遍增高，女性地位的提高及社会生育观念的显著变化，目前我国>30岁的孕妇所占比例逐年增加，尤其是孕妇年龄越大，妊娠期望值越高，一方面加重紧张和焦虑的情绪，另一方面年龄与妊娠期高血压疾病具有一定的相关性，H年龄的增长可能导致原发性滋养细胞发育不全的风险增加，其共同作用均可减少羊水生成。虽然孕中期羊水过少的发生率明显低于孕晚期，但现已证实，中孕期羊水过少可能导致子宫四周的压力发生改变，引起胎儿肌肉骨骼畸形(如斜颈、曲背、手足畸形等)，且胎儿吸入羊水有助于胎肺膨胀及发育，胎儿肺发育不全，终引起吸人性肺炎、肺透明膜病7。另外，羊水过少是导致剖宫产率及引产率显著增加的主要因素之一l8。。以往临床上认为孕早期和中期羊水过少多主要因胎儿畸形所致，往往以流产告终，而对于孕中期孕妇来说，羊水过少往往主要与胎儿尿排入羊膜腔后需要吞咽羊水以取得量的平衡有关。随着对羊水过少的分析与认识不断深入，临床学者指出提高AFI，延长孕周，对改善妊娠结局尤其是减少新生儿出生后并发症有重要作用。近年来补液支持治疗已成为羊水过少的保守治疗方法之一，相比于近期推荐的羊膜腔灌注术的有创治疗，静脉补液支持治疗可大大降低宫内感染等不良事件发生率，安全有效。夏萍等9临床分析显示，经补液引产干预后，剖宫产率、胎儿窘迫、羊水污染等发生率均较未补液的孕妇显著降低，静脉补液对提高羊水量有重要作用，且与经羊膜腔内注射生理盐水直接补液相比，羊水栓塞、感染、胎膜早破等发生风险显著降低。包影等报道认为静脉补液可在短期内增加羊水量，可使羊水减少孕妇获得更长的妊娠时间，可改善未足月特发性羊水过少孕妇的妊娠结局，本研究B组孕妇接受临床较常见的单纯补液，通过复方氯化钠注射液、维生素C、复方氨基酸注射液等静脉补液，以期扩充母体血容量，改善羊水偏少的状态，并一定程度降低血管紧张素Ⅱ的反应性，缓解血管紧张状态，提高孕妇和胎儿血红蛋白的携氧能力，改善氧代谢等。补液治疗在国外也有大量报道，普遍认为在降低不良妊娠结局方面有积极作用。A组在B组单纯补液基础上加复方丹参注射液静脉补液，复方丹参注射液为丹参、降香提取液的复方制剂，其中的有效成分丹参酮具有直接清除氧自由基、抑制血小板聚集、扩张冠状动脉、改善微循环等作用，有助于增加羊水过少孕妇的组织供血、供氧量，配合充足的液体补充，可一定程度扩充母体血容量，增加进入胎儿的有效循环血量，促使渗透压下降、尿量增加等，从而实现增加羊水量的目的。周传亚等。研究指出复方丹参注射液等静脉补液对增加母体血流量、胎盘灌注及胎儿脐血流有较好的效果，可使妊娠中晚期羊水过少的孕妇羊水擐增加，从而达到治疗效果。本研究结果显示，两组补液治疗后AFI、羊水池大深度均显著增高，且A组增高幅度明显高于B组，提示A组补液方案的增加羊水量的效果较突出，与相关研究14一5J观点一致。A组孕妇分娩孕周>37周的比例略高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示有效的补液治疗可一定程度延长孕周，对改善妊娠结局有积极作用。A组顺产率略高于B组，剖官产、产钳助产率略低于B组，差异无统计学意义(P>0.05)。虽然两组胎儿窘迫、畸形等围生儿结局比较无明显差异，但A组羊水污染、胎膜早破发生率明显低于B组，且新生儿窒息、吸人性肺炎发生率明显低于B组，提示不同补液的临床疗效有所差异，均对改善孕中期羊水过少有积极作用，可一定程度降低不良妊娠结局，但其在改善不良妊娠结局方面均局限，如本研究中两组补液支持治疗后羊水污染发生率仍较高，尤其是B组胎儿窘迫发生率高达30. 00%。因此，本研究认为补液治疗并不是针对病因从根本上解决羊水过少的问题，且并不是适用于所有羊水减少孕妇，如本研究排除的有心肺疾病、其他严重系统疾病的孕妇，故对孕中期羊水过少进行病因方面的深入研究，寻求更加有效的补液支持治疗方案有重要意义。

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