米非司酮配合甲氨蝶呤对不同黄体血流分级未破裂型输卵管妊娠患者

　　米非司酮配合甲氨蝶呤对不同黄体血流分级未破裂型输卵管妊娠患者激素水平及再次妊娠的研究

　　曾颖，李彩云，张峥程，毛静月，叶珊 中国人民解放军第--七医院妇产科，浙江杭州310004

　　摘要：目的探讨米非r习酮配合甲氮蝶呤对小同黄体血流分级未破裂型输卵管妊娠患者疗效及激素水平和阿次妊娠的影响，为该类患者的临床治疗提供参考依据。方法 选取朱破裂型输卵管妊娠患者80例，根据黄体血流分级同分为1级组20例、2级组30例、3级组30例。3组均予注射朋甲氮蝶呤、注射)-j水2 ml溶解后肌内注射，共5 t】;口服米非司酮片，50 m∥次，2次/1，共6d比较3组患者治疗有效率、包块平均直径、血3-人绒毛膜促性腺激素(p-hCC,)水平及再次妊娠情况。结果l级组患者治疗有效率95. OOck明显高于3级组66. 67%，差异有统计学意义(P<0.05);2级组有效率76. 67%低于l级组但高于3级组，但组间比较差异尢统计学意义(P>0.05)。治疗后6 ci，2级组和3级组患者的p-hCC水平和包块平均直径均明显高于l级组患者，3级组3-hC(;水平和包块平均直径显著高于2级组患者，3组差异均有统计学意义(|p<0.01).j治疗后随访2年，l级组宫内孕率80. 00%明显高于3级组的43. 33%，差异有统计学意义(P<0.05);随着黄体血流分级增高，患者的继发不孕和重复输卵管妊娠发生率增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论随着黄体血流分级增加，米非司酮联合甲氨蝶呤对未破裂型输卵管妊娠的疗效降低，对3-hCG和再次妊娠的改善越差。

　　关键词：米非r刘酮;甲氨蝶呤;黄体血流;未破裂型输卵管妊娠;再次妊娠

　　输卵管妊娠是一种妇科常见急腹症，据报道该病与异位妊娠的95%以上1II。输卵管妊娠分为破裂和未破裂两种类型，近年来随着阴道超声技术、腹腔镜及血B一人绒毛膜促性腺激素(3-hCG)检测等在临床的广泛使用，极大提高了未破裂型输卵管妊娠的早期诊断率，提高未破裂型输卵管妊娠的治疗效果已成为当前重要的医学问题。2有学者。3研究表明，输卵管妊娠的治疗方案与患者的再次妊娠结局联系密切，对有生育要求的患者采取合理的药物及自身的恰当状态是获得佳疗效的关键。米非司酮是一种新型抗孕激素，是未破裂型输卵管妊娠的常用药4I。甲氨蝶呤属常用抗代谢性肿瘤药，甲氨蝶呤注射保守治疗对未破裂型输卵管妊娠的效果确切511。将甲氨蝶呤与米非司酮合用对未破裂型输卵管妊娠疗效好，且起效快4。文献报道胚胎发育与黄体血流联系密切，在米非司酮治疗未破裂型输卵管妊娠的过程中，黄体血流分级越高，疗效越差。然而，米非司酮配合甲氨蝶呤对不同黄体血流分级未破裂型输卵管妊娠患者的治疗效果鲜见报道。本研究观察了米非司酮配合甲氨蝶呤对不同黄体血流分级未破裂型输卵管妊娠患者的干预效果，并探讨其对患者B -hCG水平及再次妊娠的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料选取201 1年8月-2015年8月中国人民解放军第一一七医院收治的未破裂型输卵管妊娠患者80例，均经详细病史询问、妇科检查、血B—hCG检测以及阴道B超检查确诊。所有患者符合保守治疗条件|7]：①早期输卵管妊娠;②输卵管妊娠包块直径≤4 cm;③输卵管妊娠未发生破裂或流产;④无药物干预禁忌证;⑤腹腔内无明显出血;⑥血3-hCG<2 000 U/L。纳入标准：①符合未破裂型输卵管妊娠及保守治疗条件;②生命体征稳定;③无心、肝、肾等脏器严重功能障碍;④无甲氨蝶呤、米非司酮治疗禁忌证;⑤取得患者知情且签署知情协议。排除标准：①既往生殖系统手术者;②既往习惯性流产者;③伴其他影响内分泌功能疾病者;④病例等资料不全者。根据黄体血流分级不同分为1级组20例、2级组30例、3级组30例。

　　1.2治疗方法予注射用甲氨蝶呤(山西普德药业股份有限公司，国药准字H14022462，规格：5 mg)，5 mg/次，注射用水2 ml溶解后肌内注射，共Sd;口服米非司酮片(上海新华联制药有限公司，国药准字H10950202，规格：25 mg/片)，50 mg/次，2次/d，共6d。

　　1.3观察指标①3组患者血B -hCG水平：应用电化学发光法于治疗前及疗后6d测定;②3组患者包块平均直径：使用彩色多普勒超声机经阴道超声测量包块大纵径、前后径和横径，包块平均直径=(大纵径+前后径+横径)/3;③3组患者再次妊娠情况：对所有患者随访2年，统计宫内孕、继发不孕、重复输卵管妊娠的发生率。

　　1.4 疗效评价参照文献。有效：治疗6 d后患者的腹痛、不规则阴道流血等症状缓解或消失，血B -hCG逐渐恢复至正常水平或包块直径下降≥50%。失败：治疗6 c1后血B-hC(;无明显减少甚至包块体积增大。

　　1.5统计学分析采用SPSS 18.0统汁软件处理所得数据，计量资料采用(i±s)表示，组间比较应用方差分析(F检验)，两组问比较采用￡检验;计数资料组间比较采用X!分析，P

　　2结果

　　2.1 3组患者一般临床指标比较3组患者在年龄、孕次、产次、停经时间、B超检查、治疗前血B -hCG水平及后穹窿穿刺阳性率方面比较差异无统计学意义(P>0.05);，见表1。

　　表1 3组患者一般临床指标(x+s)

　　2.2 3组患者治疗有效率比较1级组患者治疗有效率95. 00%明显高于3级组患者的66. 67%，差异有统计学意义(X2=4. 084，PO. 05)。见表2。

　　2.3 3组患者B -hCG水平和包块平均直径比较治疗后6d，2级组和3级组患者的B-hCG水平和包块平均直径均明显>l级组，3级组I3 -hCG水平和包块平均直径显著>2级组，差异均有统计学意义(P<0. 01)。见表3。

　　2.4 3组患者再次妊娠情况比较

　　1级组患者宫内孕率为80. 00%，明显高二T3级组患者的43. 33%，差异有统计学意义(X2=5. 203, P<0. 05);随着黄体血流分级增高，患者的继发不孕和重复输卵管妊娠发生率增加，但差异无统计学意义(P>O. 05)。见表4。

　　表2 3组患者治有效率[例(%)]

　　表4 3组患者再次妊娠情况[例(%)]

　　3讨论

　　米非司酮是一种孕酮拮抗剂，通过结合糖皮质激素及孕酮受体有较强的抗孕酮作用，使妊娠的蜕膜及绒毛组织变性，促进机体分泌前列腺素及降低体内黄体生成素水平，使依赖黄体发育的胚囊坏死，终使胚胎发育停止。米非司酮也可抑制滋养细胞增殖，并诱导其凋亡，也可通过降低蜕膜中转化生长因子(TGF)及其受体转录，上调血中肿瘤坏死因子(TNF)一仅水平，使免疫刺激及抑制发生失调，从而终止妊娠。在输卵管妊娠中，输卵管着床部位也存在绒毛滋养细胞植入，穿过母胎界面进入输卵管局部蜕膜，故米非司酮可用于治疗未破裂输卵管妊娠II。甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，通过结合细胞内的二氢叶酸还原酶，对二氢叶酸转换为有生物活性的四氢叶酸发挥阻断效应，抑制嘌呤和嘧啶的合成，干扰DNA的合成，阻止滋养细胞分裂，导致胚胎发育停止[12]。本研究结果显示，米非司酮联合甲氨蝶呤可降低未破裂型输卵管妊娠患者的B -hCG水平和包块平均直径，发挥较好的治疗效果。

　　胚胎发育与黄体血流有关。国外研究表明，黄体功能与其血供有关，黄体血流为适应其功能需要发生相应改变。文献报道黄体功能不全是一种引起胚胎发育不良结局的因素，如导致不孕或流产等的主要因素之一，通过相关治疗降低黄体血流阻力指数，改善黄体血供，达到相应疗效。阴道多普勒超声检查早期宫内妊娠者的黄体发现，正常早孕者的黄体血供更丰富，血管化指数更高。阴道多普勒超声检测妊娠黄体血流对异位妊娠发现，异位妊娠患者的黄体血流信号和血管参数值低于官内妊娠黄体。因此，黄体血供与胚胎着床位置、胚胎发育联系密切，血供不良者易发生流产或胚胎发育停止，故黄体血流可能与未破裂型输卯管妊娠保守的疗效有关。本研究米非司酮配合甲氨蝶呤对不同黄体血流分级未破裂型输卵管妊娠患者的效果发现，1级组患者的有效率为95. 00010，明显高于3级组患者的66. 67%(P<0. 05);2级组有效率为76. 67%.低于l级组但高于3级组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，2级组和3级组患者的包块平均直径均明显高于1级组患者，3级组包块平均直径显著高于2级组(P<0.01)，提示黄体血流可影响未破裂型输卵管妊娠患者的治疗效果。

　　hCG于受精后第6天开始微量分泌，受精后第10天可从血清中测出，B-hCG在临床常用于代表hCG的浓度，可用于早期妊娠的特异性诊断标志物。在输卵管妊娠过程中，受精卵在官腔外着床，由于输卵管肌层薄，妊娠黄体功能减弱，血供不理想等引起滋养细胞发育不良，造成合体滋养细胞功能不足，使B -hCG合成降低18。研究表明6I，与正常宫内妊娠比较输卵管妊娠血B -hCC浓度减少，同时其黄体血供也降低，示黄体血供与血中B -hCG水平联系密切。本研究结果显示，治疗后2级组和3级组患者的B -hCCJ水平明显高于1级组患者，3级组患者(3-hCG水平显著高于2级组患者(P<0.01)。提示不同黄体血流分级可影响米非司酮联合甲氨蝶呤治疗未破裂型输卯管妊娠的效果。

　　未破裂型输卵管妊娠的常见病因为输卵管炎及其粘连，如子宫内膜异位、慢性输卵管炎等。输卵管妊娠发生后，由于输卵管内壁的黏膜及黏膜下组织均很薄弱，也常引起输卵管扭曲等，即使清除异位妊娠病灶也会影响再次妊娠19。因此，观察未破裂型输卵管妊娠患者疗后再次妊娠情况对临床有重要价值。本研究结果显示，治疗后随访2年，1级组患者官内孕率80. 00010明显高于3级组43. 33%，且随着黄体血流分级增高，患者的继发不孕和重复输卵管妊娠发生率增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。说明黄体血流分级可能对米非司酮配合甲氨蝶呤治疗未破裂型输卵管妊娠患者的再次妊娠中产生了影响。

　　综上所述，黄体血流分级可影响米非司酮联合甲氨蝶呤治疗未破裂型输卯管妊娠的治疗效果、再次妊娠结局等，为此类患者的临床治疗提供参考依据。

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