基于正常行走模式的功能性电刺激对老年脑卒中患者步行功能的影响

　　基于正常行走模式的功能性电刺激对老年脑卒中患者步行功能的影响

　　胡川，杨晓，顾莹，刘敏，王欣

　　关键词：卒中;步行;辅助行走;偏瘫;电刺激;康复

　　脑卒中在中国是常见的慢性病之一，我国脑血管病有两个比较大的特点：一是在欧美发病率降低的趋势下，我国还在持续上升;二是我国脑血管病的复发率非常高。脑卒中作为严重威胁老年人健康与生命的高发疾病，其致残率较高，大多数患者都会出现下肢运动功能障碍，经过康复训练后，患者可独立步行或依靠辅助步行，但其步态多为高耗能的异常模式，仍然无法满足患者的日常生活需要，对其生活质量造成严重影响。因此，在恢复训练中改善患者的步行能力是康复治疗的关键环节，需要引起重视。本研究基于正常行走模式的功能性电刺激对老年偏瘫患者步行功能的影响，旨在探讨改善脑卒中患者行走模式，提高行走效率的新方法，为临床工作提供一定的指导。

　　1资料与方法

　　1.1 研究对象

　　1.2 选择2017年2～10月在山东省立第三医院康复中心住院进行康复治疗的脑卒中患者36例，其中男性23例，女性13例，年龄60～72(66.03±5.21)岁。随机分为对照组18例，男性11例，女性7例，年龄61--72 (66. 27±5.13)岁和治疗组18例，男性12例，女性6例，年龄60～72(65. 79±5. 83)岁。

　　纳入标准：(1)符合第四届全国脑血管病会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》;(2)经头颅CT或MRI确诊;(3)无明显认知功能障碍;(4)单侧偏瘫;(5)立位平衡≥2级;(6)下肢肌张力按修订的Ash-worth分级为<2级;(7)皮肤无破损。排除标准：严重协调障碍，双侧偏瘫，严重脏器疾病、认知障碍、痴呆及精神障碍患者，其他因素不适合康复患者。2组性别、年龄、脑卒中类型(脑出血、脑梗死)、偏瘫(左侧、右侧)、病程比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

　　表1 2组一般临床资料比较

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法2组患者进行常规运动治疗，包括肌力训练、耐力训练、平衡功能训练、步行训练、神经易化技术等。患者运动治疗标准参照2012年卫生部颁布的《全国康复治疗操作技术规范》，所有治疗由经过培训的康复治疗师进行训练。常规运动治疗具体包括：(1)床上患侧肢位的摆放和体位的及时变换，积极预防早期并发症;(2)被动活动，维持和扩大关节活动度;(3)应用神经发育疗法，抑制肌张力，诱发分离运动的产生;(4)单双桥训练，增强腰背肌力量和控制能力;(5)床边起坐训练以及重心转移训练，增强患肢负重;(6)平衡功能训练，逐渐从静态过渡到动态平衡;(7)步行训练，包括步行前训练和姿势矫正训练;(8)日常生活能力训练，包括吃饭、穿衣、床椅转移。上下楼梯等各方面。对照组进行神经肌肉电刺激训练，30 min/次，1次/d，每周6d。将四通道电极片分别置于患者股四头肌、胭绳肌、胫前肌、腓肠肌，频率采用偏瘫低频电进行刺激，强度调到患者耐受即可。治疗组进行基于行走模式的功能性电刺激训练，30 min/次，1次/d，每周6d。此训练采用设备为易善行，具体方法为首先通过一支探笔，找出动作明显位置点，确定动作点。然后将专用电极贴于相应动作点，通道I电极贴于胫前肌，通道Ⅱ电极贴于股四头肌，通道Ⅲ电极贴于腓肠肌，通道Ⅳ电极贴于胭绳肌。调节强度旋钮，诱发出动作即可。患者早期可侧卧于悬吊下，诱发出步行动作，设备模式为卧床模式，当患者可进行步行训练时，患者携带易善行进行训练，设备模式为行走模式。

　　入院当天即对患者进行功能评估，并随机分组，治疗师及主管医师对其进行告知，并签署康复治疗知情同意书，入院第2天进行康复治疗，治疗时间均为6周。治疗3周和6周对患者分别再进行1次功能评估，与初入院时比较，同时2组进行比较。

　　1.2.2 注意事项 密切关注患者治疗过程中的血压、心率等变化，防止大量出汗，以免引起电解质紊乱，肌肉痉挛或抽搐。关注患者皮肤状况，观察是否对电极片上的贴胶过敏。注意休息，保持良好的睡眠，以保证第2天的训练效果。如果出现睡眠不足或精神不佳时，应及时调整训练强度或暂停训练，以免引起恶性循环，影响以后的治疗。

　　1.3 评定方法 步行能力测定采用Holdcn步行

　　能力评定量表，在治疗前后分别进行评定，提高≥2个等级为显效;提高1个等级为有效;等级无提高为无效。10 m步行速度：准备15 m长的步行通道，让患者以尽可能快的速度从一端直线走向另一端，记录从3～13 m所需时间，测量3次，取平均值作为终结果。步行时空参数包括步长(cm)，步速(cm/s)，步频(步/mln)，步宽(cm)，每次采集前患者需进行5～10 min的适应性步行训练，待患者步态平稳后进行信息采集，重复10次(总共不少于20个步行周期)，结果取平均值。

　　1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以i±s表示，采用￡检验，计数资料用PearsonX2检验。

　　2 结 果

　　2.1 2组步行能力疗效比较 治疗组与对照组治疗前步行能力评分比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。治疗组治疗3周和6周有效率明显高于对照组(94. 4% vs 83. 30/，ioo. 00/口s 94. 4%。

　　表2 2组步行能力疗效比较

　　2.22组治疗前后10 m步行速度比较治疗组与对照组治疗前10 m步行速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组和对照组治疗3周和6周10 m步行速度较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗3周和6周10 m步行速度较对照组明显提高，差异有统计学意义(P<0. 05，表3)。

　　表3 2组治疗前后10 m步行速度比较(m/s，x±s)

　　注：与对照组比较，"P0.05)。治疗组和对照组治疗3周和6周步长、步速、步频较治疗前明显增快，步宽较治疗前明显缩窄，差异有统计学意义(P<0.05);治疗组治疗6周步长、步速、步频较对照组明显增快，步宽较对照组明显缩窄，差异有统计学意义(P<0. 05，表4)。

　　表4 2组治疗前后步行时空参数比较(x±一，18例)

　　3讨 论

　　脑卒中后由于高位中枢受损，导致低位中枢的活动失去功能控制，引起肌肉紧张反射亢进及肌群间相互协调功能丧失，导致患者运动功能和感觉功能减退，对患者的步行能力会产生严重影响，而脑卒中患者常见的运动功能障碍便是下肢功能障碍，虽然70%偏瘫患者可恢复步行能力，但往往伴有步态异常，如足下垂、足内翻等后遗症，而异常的动作模式会过多消耗能量，且影响步行的稳定性和安全性∞1。基于正常行走模式的功能性电刺激属于功能性电刺激的一种，是利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定好的程序，刺激患者股四头肌、胭绳肌、胫前肌和腓肠肌，模拟正常步行时肌肉的收缩与放松，并将正确的运动模式信息反馈给中枢系统，从而构建正确的兴奋通路，促进患者步行能力的恢复。基于正常行走模式的功能性电刺激较以往的电刺激治疗，其在治疗之前就强调了正确模式输入的重要性，它刺激的是一组肌群，通过刺激时间差的存在，使肌肉依次收缩与放松，模拟正常步态，较以往单纯刺激某一块肌肉效果更加明显。基于正确行走模式的功能性电刺激在训练中，通过脑卒中患者偏瘫侧下肢产生重复性的行走动作，形成“重复动作记忆”，从而提高患者的运动学习能力，促进下肢肌力和运动协调能力的恢复。93。另一方面，由于模拟了正常的步行动作，引起患者下肢的反复运动，具有“强制性使用”下肢的效果。肌肉会处于一种失神经支配的状态，有研究表明，电刺激不论其电场类型、脉冲频率、波长以及疗程长短，均具有促进周围神经再生的作用。因此，在肌肉失神经支配时期予以电刺激可以维持一定肌力和肌肉体积，从而大限度地改善临床常见的失神经肌萎缩症状，改善步行能力11]。而基于正确行走模式的功能性电刺激通过在步行摆动相刺激诱导神经肌肉活动，使偏瘫侧肢体产生正确重复的任务导向运动，构建正常步行模式的神经传人刺激，纠正错误的运动模式，提高大脑的可塑性，促进分离运动，提高步行能力。

　　本研究发现，患者通过基于正常行走模式的功能性电刺激训练后，治疗组治疗6周步长、步速、步频较对照组明显增快，而步宽较对照组明显缩窄，说明经过治疗，患者步行的稳定性得到提高，不再依靠支撑面扩大和支撑相延长来维持平衡，步行能力得到改善。常规康复训练是一种按照生长发育规律来实施的训练活动，先学习站立、后练习行走的方法。传统的功能性电刺激是患者的静念治疗，使患者保持一定的体位，针。对部位或肢体的单一重复性运动。而与此两种康复训练方法不同，基于正常行走模式的功能性电刺激强调的是一种整体、模式化的训练，对患者步行功能的改善更加明显。通过突破单关节运动的关注模式，将重点放在整个下肢的模式运动控制中，运用正确的运动模式引导偏瘫下肢，从整体上纠正异常步态，达到偏瘫下肢功能恢复的目的。本研究即采用这样一种动态功能性电刺激，通过解析患者的动作，分析其运动参数，判断动作相关肌群收缩、放松的时相，在动作中对患者的发力肌(群)进行精确电刺激，在需要发力时，诱发肌肉收缩，从而协助患者完成各项复杂动作。

　　综上所述，基于行走模式的功能性电刺激训练通过正确行走模式的早期建立，促进神经通路的兴奋性，从而有效改善偏瘫患者步行时的异常模式，提高患者步行的稳定性，效果显著高于普通功能性电刺激。但本研究也存在样本量相对较少，周期相对较短，对于基于行走模式的功能性电刺激训练的疗效能否长期维持等不足，需要在以后的临床实践中进一步研究。

　　参考文献

　　[1]Jang SH,Lee HD. Gait recovery by activation of the unaffected corticoreticulospinal tract in a stroke patient:a case report [Jl. Medicine( Baltimore), 2017, 96( 50): 9123. I)()1:10.

　　[2]姜文文，潭志梅，燕铁斌.功能性电刺激对脑卒巾后患者步行的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2012, 34( 11)：868-870. D()I:10. 3760/cma.J. issn. 0254-1424. 2012. 011. 021.

　　[3] Lewthwaite R, Winstein CJ, I.ane CJ,et al. Accelcrating stroke recovery:body structures and functions,activities,par ticipation,and quality of life outcomey from a large rehabilita tion triaI[Jl. Neurorehabil Neura! Repair, 2018, 32(2):150-165. DOI:10. 117 7/1545 9683187607.26.

　　[4] Kringle EA,Terhorst I),Butters MA,et al.C.linical predictors of engagement in inpatient rehabilitation among stroke survi vors with cognitive deficits: an exploratory study[Jl.J Int Neuropsychol Soc, 2018, 19: 1-12. D()I: 10. 1017/

　　[5]许佳，胡世红，凌晴，等，功能一降电刺激对偏瘫患者下肢功能及步态的影响[J].中围康复，2015,30(3):189-191. i)c)i:io.3870/zgkf. 2015. 03. 008.

　　[6]谭志梅，姜文文，燕铁斌，等，基于正常行走模式的功能一陛电刺激对脑卒中恢复期患者行走功能的影响[J].中华医学杂志，2016 ,96( 29): 2342-2346. TX)I: 10. 3760/cma.j. issn. 03762491. 2016. 29. 012.

　　[6]陈丹凤，燕铁斌，黎冠东，等.多通道功能性电刺激时脑卒中患者下肢运动功能的影响[J].中国康复，2013,28(4)：289-291.D()I:10. 3870/zgkf. 2013. 04. 020.

　　[7]黄怡，万新炉，潘翠环，等.功能性电刺激对脑卒中足下垂患者步行能力的影响[J].神经损伤与功能重建，2014,9(3):231232. D()I:10. 3870/sj sscj. 2014. 03. 019.

　　[8]陈曦，王强，张永祥，等，不同次数的功能性电刺激治疗对脑卒中偏瘫患者下肢功能影响[J].中华物理医学与康复杂志，2015,37(6):421-423. rx)i: io. 3760/cma.j.issn. 02541424. 2015. 06. 005.