维持性血液透析患者脑梗死发生率及危险因素研究

　　维持性血液透析患者脑梗死发生率及危险因素研究

　　郑苏平，解林花，尚进，王丽君，郭永涛

　　关键词：肾透析;脑梗死;尿毒症;糖尿病;冠心痛

　　维持性血液透析( maintenance hemodialysis，MHD)患者的出血性脑卒中发生风险是正常人4.1～6.7倍，缺血性脑卒中发生风险是正常人4.3～10.1倍uj。脑血管病后遗症严重影响了MHD患者生活质量瞳]。我国目前对于MHD患者脑血管病研究主要集中在脑出血方面。而对于脑梗死的研究很少。研究表明，MHD患者发生脑梗死后病情加重及死亡的发生率明显高于非透析患者。了解影响MHD患者发生脑梗死的相关危险因素，有利于制定有效措施预防和减少此类患者脑梗死发生。故本研究回顾性分析我院收治的327例MHD患者临床资料，讨此类患者脑梗死发病规律。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2011年1月1日～2016年6月31日在我院行MHD的尿毒症患者327例，其中男性192例，女性135例，平均年龄(60. 95±10. 99)岁。将发生急性脑梗死的34例患者作为脑梗死组，未发生脑梗死的293例患者作为非脑梗死组。排除急性肾衰竭行血液透析及发生脑出血或短暂性脑缺血发作的患者。

　　1.2方法

　　观察入选患者性别、开始透析年龄、肾小球滤过率(glomerular filtration rate.GFR)、透析年限、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心房颤动、吸烟史、药物应用(拜阿司匹林、他汀类药物)、透析前血压及相关化验指标(血红蛋白、尿酸、血钙、血磷、白蛋白)。所有患者选用空心纤维透析器，每周透析2～3次，每次3～4 h，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，普通肝素抗凝。干体质量依据透析后心胸比及透析过程中临床症状，如肌肉抽搐、疲劳、口渴或低血压等来确定。

　　脑梗死诊断依据患者出现的神经系统定位症状及体征，经头颅CT或MRI证实，由2位神经内科医师依据临床资料独立诊断，意见不一致，由第3位医师评判。高脂血症诊断标准：TG≥2.3 mmol/I;HDI。男性<0.9 mmol/I。，女性<1.2 mmol/L;接受调脂治疗。7 0。GFR参照肾脏病膳食改良试验公式计算，GFR(肾脏病膳食改良试验公式)=186×[血肌酐] -1 154×[年龄l_。.2。3×0.742(女性)。患者在开始透析前，安静环境下，仰卧位休息5～10 min，以电子血压计在非穿刺侧上肢肘上3 cm处测透析前血压。选取患者首次开始透析后连续1个月的透析前血压，取平均值。

　　1.3统计学方法

　　采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料用x±s表示，符合正态分布的用￡检验，不符合正态分布的用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用百分率表示，用Z2检验，用二元logistic逐步回归分析脑梗死的影响因素。　　

       2 结 果

　　2.1 MHD患者的脑梗死发生率及临床资料327例MHD患者中，发生急性脑梗死事件34例，发生率为10. 40/。其中糖尿病肾病19例，慢性肾小球肾炎6例，高血压及多囊肾各3例，类风湿关节炎、肾病综合征、肾动脉狭窄各1例。

　　2.2 2组患者发生脑梗死的单因素分析

　　脑梗死组糖尿病和冠心病比例、透析前收缩压、舒张压和白蛋白水平明显高于非脑梗死组，差异有统计学意义( P 尿酸、血钙及血磷比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。

　　2.3二元logistic逐步回归分析脑梗死的影响因素

　　以患者是否发生急性脑梗死为因变量，以单因素分析有统计学意义的因素为自变量，行多因素logistic分析显示，糖尿病、冠心病、透析前收缩压和舒张压是脑梗死的影响因素(表2)。

　　表2二元logistic逐步回归分析脑梗死影响因素

　　3讨论

　　缺血性脑卒中在MHD患者中具有较高的发生率，是影响其生存质量的一个重要因素。本项研究显示，MHD患者脑梗死的发生率为10. 4%。Find-lay等凹3研究表明，在英国格拉斯哥地区MHD患者缺血性脑卒中发生率为11%，与本项研究大致相当。而Wang等]研究表明，台湾地区MHD患者中缺血性脑卒中发生率为4. 3%。Sanchez-Perales等¨1]报道，449例西班牙MHD患者中有30例发生了缺血性脑卒中，发生率为6.7%。产生上述差异的原因，考虑可能与下列因素有关：(1) Wang等10]研究排除了既往有脑卒中病史的患者，而既往脑梗死病史是MHD患者发生脑梗死的独立危险因素”。(2)地域及种族的差异，一项荟萃分析研究表明，当GFR<60 ml/(min.1.73Hi2)时，亚洲人群脑卒中发生率高于非亚洲人群。

　　MHD患者发生缺血性脑卒中的机制非常复杂，包括(1)-些传统的危险因素，如高龄、糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖及吸烟等口。(2)尿毒症相关机制，如慢性炎性反应、氧化应激、贫血、营养不良、钙磷代谢异常、水钠潴留及毒素的毒性作用等…。(3)透析相关机制，如血流动力学变化、动静脉内瘘的影响、透析相关性淀粉样变、血管钙化及透析液的影响等口5]。本研究表明，糖尿病、冠心病、透析前收缩压和舒张压与MHD患者急性脑梗死的发生密切相关。

　　糖尿病能够引起大血管及微血管病变，是脑梗死的独立危险因素之一。糖尿病引起的代谢紊乱能够损伤血管内皮细胞，诱导炎性反应及氧化应激损害从而引起动脉内膜增厚，加快动脉粥样硬化形成L16J。而糖尿病患者GFR下降及蛋白尿能够激活炎性细胞因子并诱导氧化应激反应。这些会进一步损害血管功能。研究表明，糖尿病及终末期肾病两者均为颈动脉粥样硬化的独立危险因素，且两者之间具有协同作用。相继有研究也证实，糖尿病与MHD患者脑梗死的发生密切相关。

　　冠心病与脑梗死同属于心血管病范畴，两者有着相似的病理生理机制。在尿毒症患者中，两者的发生率均高于普通人群，且两者的发病机制也均与上述传统因素及尿毒症本身因素相关。因此，冠心病可视为MHD患者是否易发脑梗死的一个预测指标。国外一些研究也表明，MHD合并冠心病患者更容易患脑梗。此外，Han等研究表明，在65岁以上老年MDH患者中，既往心血管病史是发生缺血性脑卒中的独立危险因素。心房颤动是脑梗死的一个重要危险因素。患者透析时，血流及电解质的极度变化易诱导心房颤动发生。终末期肾病患者心房颤动发生率高于普通人群。但是对于MHD患者中心房动与脑梗死发病的相关性报道不j[9-11,23]。本研究未发现心房颤动与MHD患者脑梗死的发生显著相关，原因可能为，MHD合并心房颤的患者高病死率导致了选择偏倚;抗凝药物的应用降低了心源性栓塞风险。

　　透析前血压能够一定程度反映透析间期血压水平，而透析间期血压水平与心血管病发生密切相关。此外，透析前血压增高的一个重要原因为水钠潴留L25J。而水钠潴留也是发生透析相关性高血压的机制之一。凌琳等2014年的研究表明，透析前高血压与透析相关性高血压的发生密切相关。另有研究证实，透析相关性高血压是MHD患者发生心血管疾病的独立危险因素。本研究结果提示，透析前高血压也是MHD患者发生脑梗死的独立危险因素。

　　总之，MHD患者发生脑梗死是多种因素综合作用的结果，而本研究显示出一些相关影响因素，为明确病因提供了一些线索，同时也提示了一些可能有效的干预措施，如通过有效控制透析前高血压，可能降低MHD患者脑梗死的发病率。

　　需要指出的是，本研究还存在不足之处：(1)一些其他的可能与MHD患者发生脑梗死相关的危险因素，如体质量指数、营养状况、血同型半胱氨酸水平等，因为研究条件限制，未被纳入。(2)本研究的结果只是提示了一些与MHD患者脑梗死的发生可能相关的因素，确切的病因以及发病机制，还需要大规模的随机对照临床试验及动物实验进一步阐明。

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