超声评分量表术前评估颈动脉狭窄支架置人术疗效的价值

　　超声评分量表术前评估颈动脉狭窄支架置人术疗效的价值

　　陈胜江

　　颈动脉狭窄是缺血性脑卒中直接而重要的危险因素，在中老年人群发病率较高。颈动脉支架置入术( CAS)作为治疗颈动脉狭窄的重要方法之一已得到广泛应用，术前预评估CAS疗效有助于指导临床选择适应证，使患者和医师做到有的放矢。颈动脉超声能定量分析血管的结构和功能重构状况，是评价颈动脉病变的良好方法。由于超声指标众多，既往文献报道所采用的指标各异，不便于全面客观评估和对照。本研究对不同超声指标进行赋值，并建立涵盖颈动脉形态学、血流动力学、生理学等多方面内容的超声量化评分量表( SUS)，以期用SUS分值代替原始超声指标，探讨CAS前用SUS预评估手术疗效的效果。

　　1资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2012年12月～2017年3月因颈动脉狭窄住院行CAS治疗，且血压、血糖、血脂等传统危险因素资料匹配的患者共77例，男42例，女35例，平均年龄(69.7±13.8)岁。患者主要症状包括一侧肢体无力、眩晕、耳鸣、头痛、视力模糊等，人院前影像学检查提示单侧颈动脉狭窄>50%或伴溃疡性斑块，所有患者否认既往心脑血管病史及家族史。

　　1.2 方法 所有入选患者于CAS前3d内行双侧颈动脉超声检查，患者取仰卧位头侧向对侧并稍后仰，以充分暴露颈部，先横切扫查颈总动脉全程及颈内动脉颅外段，发现狭窄部位后，纵切观察管壁及管腔，测量并记录狭窄处超声形态学、血流动力学、生理学指标。术后30 d以上述方法复查超声。所有入组患者手术前后超声检查均采用Philips IE33心血管彩超，IJ5--12 MHz高频线阵探头，由1名经过颈动脉超声规范化培训的专职超声医师操作完成。根据CAS术前后狭窄处峰值流速与近段正常颈总动脉流速比值的改善情况，将流速比值改善率≥50%定义为疗效理想60例，改善率<500/<定义为疗效欠佳17例。

　　1.3建立SUS

　　根据项目前期结果及文献选择形态学、血流动力学和超声生理学共10项指标建立颈动脉超声评价CAS疗效的量表，即SUS评估。(1)不稳定斑块积分比：指所有不稳定斑块厚度之和与稳定斑块之和的比值，分为<2.5，2.5～4.o和>4.O;(2)斑块大偏心比：指颈动脉厚斑块与对侧管壁内膜中层厚度之比，分为<3，3～6和>6;(3)溃疡斑：按颈动脉有无溃疡型斑块，分为有和无;(4)斑块大长度：分为<15 mm，15 N30 mm和>30mm;(5)斑块大厚度;分为<15 mm，15～30 mm和>30 mm;(6)面积狭窄率：在血管横切面描记原始管腔及残腔面积并计算狭窄率，分为0～690/和70%～99%;(7)血管重构：按斑块处残腔面积与邻近无斑块部位管腔面积比值，分为正性重构(比值>1. 05)、无重构(比值o.95～1. 05)和负性重构(比值<0. 95);(8)僵硬度指数：根据公式计算，Ps、Pd分别为超声检查后，患者平卧休息10 min测得的肱动脉收缩压和舒张压;Ds、Dd分别为收缩末期和舒张末期颈动脉内径，分为<2.5，2..5～4.0和>4.0;(9)狭窄处峰值流速：分为<2.5 m/s，2.5～4.0 m/s和>4.0 m/s; (10)阻力指数：为狭窄处血流阻力指数，分为<0. 65，0.65～0. 75和>0. 75，分别计算CAS前10项超声指标不同水平测值的OR值并进行赋值0～3分，其中OR值<0.3表示该超声指标测量值与无效结局无关联，赋值0分;0.3～3.0表示该指标测量值与无效结局无明显关联，赋值1分;>3.0且<10.O表示该测值与无效结局有强关联，赋值2分;OR值≥10.o则表示其与无效结局有极强关联，赋值3分。全部10项指标测量结果各自赋值的分值总和即为SUS值。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，绘制SUS与改善率的R()C曲线，通过曲线获得判定疗效的分值界点及可疑值范围，用克朗巴哈系数(Cronbach'S a值)检验量表的信度，KM()及巴特利球体检验分析量表的效度，检验水准a-0. 05。

　　2 结 果

　　2.1 患者术前SUS值与CAS术后颈动脉流速比值改善率的关系 77例患者CAS前10项超声指标的SUS值为2～23(9. 34±4.50)分。CAS后的改善率为190/～930/，平均改善率为( 60. 67±19.77)%;其中改善率<5070有17例，占22.1%;改善率≥50%有60例，占77. 9%。CAS前SUS值与CAS后改善率的相关系数为o.802。线性回归方程：改善率一(一3. 522×器等+0. 9359)×100%，可决系数R2—0. 643(P=0.000)。

　　2.2 SUS的信度和效度

　　以上述10项超声指标建立的评估CAS术后疗效SUS，其信度系数Cronbach's a值为o.822，效度检验KM()值为0. 868，10项指标因子分析Extraction列值(即各指标对SUS的解释度)0.639～0.841，Extraction均>0.5(X2 =162. 588,P=0.000)。10项超声指标与SUS值的回归模型进行共线性诊断，各变量的方差膨胀因子均<10，P<0. 01，即各指标间不存在共线性问题;Durbin-Watson检验显示，自相关系数P=1. 846，即各指标间不存在自相关性，适合作为独立分析因素纳入量表。

　　2.3 ROC曲线判断SUS预测疗效的界值

　　ROC曲线显示，R()C曲线下面积为0.950，标准误为0. 025，950/CI:O. 902～0. 998，P=0.000。治疗无效：SUS值≥15.5分，治疗有效：SUS值≤8.5分。可疑值范围(疗效不确定)：SUS值为9.5～14.5分，以10.5分作为不同疗效患者术前SUS值佳界值时，量表预测CAS疗效的敏感性为88. 20/，特异性为86. 7%，约登指数为0.749(图1)。

　　3讨论

　　随着缺血性脑卒中发病率的升高和血管内介入技术的日益成熟，CAS作为预防和治疗脑卒中发生发展的重要方法，其短期疗效与颈动脉内膜剥脱术相当，也因此在临床得到了广泛应用川。但在术后新发脑缺血灶、术后5～10年脑卒中复发、死亡及对侧脑卒中等主要终点事件等方面比较，CAS高于颈动脉内膜剥脱术，特别在无症状的颈动脉狭窄患者。与此同时，术后支架变形塌陷、血管内膜增生、支架内血栓形成等造成的再狭窄和术后远期疗效等问题也逐渐引起广大学者的关注。术前预测CAS颈动脉狭窄情况的改善效果，有利于帮助临床

　　医师和患者合理选择或放弃CAS，提高疗效，超声检查具有快速、实时、无创、无辐射、可多次重复等优点，较CT、MR1等检查更易于不同进展期缺血性脑卒中患者颈动脉病变的检测。AHA和ASA认为，多普勒超声是筛查颅外段颈动脉粥样硬化性狭窄经济、安全的非侵入性方法，推荐狭窄率>500/的患者每年进行重复超声检查，以评估颈动脉粥样硬化的进展和治疗干预情况7。超声检查不仅可以实时检测其他影像技术反映的颈动脉二维形态结构病变，更能准确检测颈动脉狭窄部位及其邻近管腔的血流动力学参数的变化，以及病变血管的弹性功能。既往关于超声评价CAS疗效的文献报道中，多数学者分别通过颈动脉直径和(或)面积狭窄率、斑块大小等二维超声形态学指标来评价颈动脉粥样硬化狭窄程度，也有部分学者把颈动脉僵硬度指数和扩张系数等生理学指标作为晕要评价依据。而狭窄部位血流动力学指标的改变，特别是心室收缩期狭窄部位峰值流速与近段正常颈总动脉峰值流速比，对颈动脉粥样硬化狭窄程度和CAS后疗效评价有较大价值。但利用上述单方面指标不可避免地存在片面性，经验证明，只有将二维形态学指标与血流动力学指标、生理学弹性指标相结合才能更全面、更客观地反映病变血管情况。

　　由于超声检查所反映的信息量较大，超声参数众多，给临床选择合理的超声评价指标带来了困惑，探索能涵盖超声三方面共10余项参数结果的综合性指标，有较高的实用价值口。本研究收集77例基线资料匹配的CAS患者手术前后的超声资料，以心室收缩期狭窄部位峰值流速与近段正常颈总动脉峰值流速比值的改善率作为CAS后狭窄改善情况的参考标准，分析其与10项超声指标的相关性，计算每项指标的OR值，并分别赋值，终建立由超声形态学、血流动力学和超声生理学共10项指标形成的SU\S，以评分值作为超声综合指标反映颈动脉粥样硬化狭窄程度：结果显示，77例患者术前超声10项指标综合评分值与CAS后疗效呈极强相关，相关系数0. 802，R()C曲线下面积0.950，说明该评分表对CAS后颈动脉狭窄改善情况有较高的预测能力和诊断准确性。R()C曲线分析显示，SUS值≤8.5分时，疗效理想;≥15.5分时，CAS后疗效均不理想。同时得到评分表预测CAS后颈动脉狭窄改善情况理想与否的佳临界值为10.5分，敏感性88. 2/0，特异性86. 70/。信度检验和效度检验示，量表的Cronbach'S a信度系数为0.822，效度检验KM()值为o.868，因子分析10项指标Extraction值均>0.5，表明SUS具有较高的可靠性、一致性和有效性。

　　综上，利用超声形态学、血流动力学和超声生理学指标建立的SUS能较可靠地反映患者颈动脉粥样硬化狭窄程度。本研究的局限性在于样本量较小，需在今后临床工作中通过更多病例的实际运用进一步验证和优化，从而为术前预测CAS后颈动脉狭窄改善情况提供有效的评价工具。